Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Акушерская психология: современные тенденции
Акушерская психология: современные тенденции
Профессор Н.В. Старцева, лекция, Одесса, 2006
Акушерство – очень древнее ремесло. Научным оно стало только в XIX веке, когда сформировались, так называемые научные акушерские школы. Прерогатива научности принадлежит мужчинам. Акушерство стало составной частью учения о женщине – гинекологии. Несмотря на то, что в настоящее время существует специальность «акушерство и гинекология» и во многих странах мира издаются журналы под названием: “Акушерство и гинекология”, “J. Obstetrics and Gynaecology”, акушерство вычленено из науки о женщине, как самостоятельная область медицины и знания об искусстве ведения беременности и родов. История хранит в памяти имена великих акушеров, не просто открывших законы, но врачей высокой гражданственности, целителей, философов. Сможем ли мы в эпоху научно-технического прогресса, а попросту, в период технизации медицины, сохранить искусство врачевания и прежде всего искусство ведения родов? Классическое акушерство осталось позади, мои учителя были классиками. А новое поколение уповает на приборы, анализы, современные модели, алгоритмы, за которыми утрачивается личность пациента (в переводе - терпеливого), его психология и индивидуальность. «Исцеление заменено лечением, уход – выполнением обязанностей, умение слушать – технологическими процедурами» (Бернард Лоун, 1998). У врача не остается времени для разговора с больным. Все это относится и к акушерству, потому что современное здравоохранение склонно рассматривать каждую беременность как болезнь, а беременную женщину, как больную, которую необходимо, если не лечить, то хотя бы профилактировать. Моя коллега говаривала: «Каждая беременная женщина – потенциальный покойник». А в древности передавалось из поколения в поколение, что в ушах каждой беременной женщины должно звучать: «Мemento mori! » Отчего это происходило? По видимому, от страха, неуверенности, невежества, предрассудков, как населения, так и врачей.
Можно привести классический пример. Открытие и трагедия Игнаца Земмельвейса. И. Земмельвейс, венгерский врач акушер, в 1846 году выступил перед научной и практической аудиторией врачей родильных учреждений Европы с результатами своего открытия. На основании практической деятельности он доказывал еще до открытия микробов, что причиной родильной лихорадки, акушерского сепсиса, служит яд, попадающий в родовые пути, источником которого являются трупы, больные различными гнойными заболеваниями, а переносчиками, прежде всего, являются врачи. Это его обвинение в адрес врачей прозвучало, как гром, но никто не поддержал его на протяжение более 10 лет. От сепсиса в родильных учреждениях умирало более 10% родильниц, т.е. каждая десятая женщина. Женщины боялись рожать в больницах. Многие учреждения Вены по нескольку месяцев в году не работали. Меры борьбы с родильной лихорадкой, которые предложил Земмельвейс, были до крайности просты: мытье рук перед осмотром, обработка раствором хлорной извести. Никто не поддержал эти начинания. Хотя в клинике, где работал Земмельвейс, смертность уменьшилась в 10 раз, ученые и врачи обходили открытие великого сподвижника около 20 лет. Можно было от чего сойти с ума. Такие примеры истории переживаешь, как свои собственные беды. Беременная женщина и врач до сих пор находятся в противостоянии. Врач, в обязанности которого вменено наблюдение за беременной женщиной (патронирование), всеми силами пытается снять с себя ответственность за возможные осложнения в процессе беременности и предстоящих родов. Так называемая, коллективная безответственность и породила различные приказы, инструкции, проколы и алгоритмы ведения пациентов. Регламентирован набор обязательных анализов, хотя в большинстве из них нет нужды в качестве скрининга. Регламентированы инструментальные дополнительные методы исследования, наиболее распространенный из них УЗИ (как бы чего не вышло), даже сроки «профилактического лечения» (абсурдность понятия), сроки и продолжительность в к/днях лечения в акушерском стационаре. Около 50%, а то и более, беременных оказываются больными (у кого холецистит или гастрит, у кого АГ, у кого ожирение или патология ЩЖ, миопия, или ОАГА, или узкий таз, т.е. патология, не поддающаяся лечению). Но при всем при этом ни один врач за последствия родов ответственности не несет, т.к. женщина предупреждена. И если даже что-то случится в родах, виновата сама (ушла из отделения по причине – «нечего лечить», поздно поступила на роды, долго не приходила в ЖК и т.д.). Почти на все случаи жизни есть оправдание, врач юридически защищен инструкцией.
Конечно, в медицине явный прогресс, материнская летальность (от 20 до 36 на 100 000 живорожденных детей) снизилась до минимума. Однако и она в случаях составляет 500 тыс. в мире ежегодно (от кровотечения, токсикоза или сепсиса). Каждую минуту где-то умирает родильница, между прочим, чаще здоровая женщина и каждая десятая из-за недостаточной, несвоевременно оказанной медицинской помощи.
Наибольшую проблему в настоящее время составляет здоровье новорожденных детей. Перинатальная смертность, которая складывается из родившихся мертвыми и умерших в родах или в течение первых семи суток, составляет 12 на тысячу (10-12%). Причем среди доношенных детей – 5-6%, недоношенных – 60%. Еще лет двадцать тому назад смертность была в два раза выше. Однако, почему должен умирать здоровый и желанный ребенок. Почему? Частая причина – неблагоприятное течение беременности ввиду плохой адаптации, в том числе и социальной, игнорирования интересов семьи в обществе, неблагополучного состояния здоровья. Сочетание этих факторов может препятствовать внутриутробному развитию полноценного ребенка. Роль врача, наблюдающего беременность, состоит лишь в рекомендациях (он не в состоянии выполнять функции государства). Но ведение такой женщины в родах во многом зависит от медицинского персонала. Врачебная ошибка: неправильный прогноз, недостаточные медицинские знания из-за недостатка опыта или несовершенства медицины; недостаток внимания или небрежность зачастую становятся причиной не только смерти ребенка, но и его болезни на всю жизнь. В современном обществе около 60% детей рождаются больными, причинами заболеваемости новорожденных остаются поражения центральной нервной системы гипоксически-травматического генеза, аномалии развития и сепсис. Больным является каждый недоношенный и маловесный ребенок. Именно рождение является одним из факторов, влияющих на качество жизни и ее продолжительность. И несмотря на успехи здравоохранения и родовспоможения в общем масштабе, а также известное мнение, что роды – это инстинкт, который осуществляется силами природы, следует учитывать, что каждая беременная женщина индивидуально неповторима, и каждые роды уникальны.
Исход их зависит от множества обстоятельств. Основными по значимости являются отношение женщины и ее окружения к беременности(I), готовность организма к родам (II), квалификация медицинского персонала, участвующего в родах (III), уровень здравоохранения (IV) и морально-этические устои общества(V).
Поговорим о женщине. 1.Если вершиной женственности считается материнство (как обязанность перед семьей, мужем, как цель жизни и наивысшее счастье), то можно возразить. В современном обществе около 20% женщин не могут иметь детей: 5% – ввиду физической (анатомической и физиологической) неполноценности, 5% – ввиду соматического заболевания, 5-10% – ввиду неустроенности личной жизни; примерно столько же страдает бесплодием, при котором беременность достигается ценой больших усилий.
2. Эмансипация женщины, о которой мечтали передовые умы XIX и даже не могли представить женщины старших поколений, достигла в нынешнем столетии таких масштабов и угрожающе фантастических проявлений, что трудно себе представить, захочет ли женщина, превзошедшая мужчину, уступить свои новые привилегии. Идеал современной женщины встречает нас с экранов телевизоров, со страниц модных журналов, книг, газет. Культивируется образ светской, деловой женщины, как образец для подражания. Это интересней, гораздо легче, чем рожать и воспитывать детей.
Престижное (не просто) высшее образование, высоко оплачиваемая работа. Богатый муж, материальный достаток, путешествия, дорогие вещи или карьера, независимость, компромиссы. И где-то – призрачное женское счастье, семья, дети.
3. Неравенство полов – (в этом вопросе общество проиграло). Организм женщины генетически запрограммирован на большие колебания жизненной энергии в связи с беременностью, родами, воспитанием детей, являющимися основной целью эволюции. Женское тело обладает совершенной адаптацией и большей устойчивостью, которую природа заняла у мужчины. Расплатой за это является раннее вдовство и одиночество, поскольку продолжительность жизни мужчины на 10 лет уступает жизни женщины. Возможно, следующим этапом эволюции станет сокращение продолжительности жизни женщины, как бесполезной роскоши.
4. И наконец, безответственность женщины и современные проблемы воспитания себе подобных вызывают боль души человечества.
II. Гестационная доминанта. Господствующий очаг возбуждения в ЦНС. А.А. Ухтомский (30-е годы ХХ в.). Основным свойством доминанты [Черешнев, Ухтомский], главенствующего очага возбуждения в ЦНС, господствующего в данный момент активного функционального образования [Анохин] (центр, констелляция центров, функциональная система), является свойство торможения других центров [Крыжановский].
Подготовка к беременности происходит в организме женщины, начиная с внутриутробного периода. Только при формировании овуляторной доминанты возможно дальнейшее развитие беременности с формированием гестационной доминанты (отсутствующей после ЭКО) при участии больших полушарий головного мозга [Аршавский]. Одна доминанта сменяет другую на протяжении беременности и к 38 нед формируется родовая доминанта.
Гестационная доминанта – это единая функциональная система, которая объединяет центральные структуры – ретикулярную формацию, зоны гипоталамуса, передней доли гипофиза, яичники, матку с системой плацента – плод. Большое значение придается психологическому состоянию женщины, как при беременности, так и непосредственно перед родами. Если исходить с позиций учения А.А. Ухтомского, по которому раз возникшая доминанта никогда не исчезает бесследно, то можно сказать, доминанта первой беременности и родов также сохраняется в сознании женщины. Значит и последующая беременность может протекать по следам этой старой доминанты, при этом могут возникнуть все те же осложнения, включая самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, преждевременные роды, поздний гестоз и прочие. При сильной положительной гестационной доминанте предыдущих родов можно надеяться на благополучное течение последующей беременности. Так же обстоит дело, если первая беременность была прервана искусственным абортом, или женщина рожала нежеланного ребенка. Поэтому и при длительном бесплодии желанная беременность может протекать «плохо», а ребенок может оказаться даже уже и нежеланным.
В начале беременности возбудимость головного мозга повышается [цит.. по Тимошенко], на третьем месяце падает, в связи с чем повышаются спинномозговые эффекты и реактивность матки на внутренние и внешние раздражения; это является одним из факторов возникновения аборта до 14 нед срока. Вторая половина беременности вплоть до начала родов и сам родовой процесс характеризуются дальнейшим непрерывным снижением чувствительности головного мозга; во второй половине физиологической беременности преобладает тонус симпатической нервной системы, которая продолжает доминировать в течение всего процесса родов. При отсутствии гестационной доминанты развитие плода происходит в неблагоприятных условиях. В мозговых центрах подкорки – ретикулярной формации – хаос. Беременность прерывается или в ранних сроках или преждевременными родами.
Психологические особенности личности при беременности.
В цветовом тесте Люшера при беременности очень хорошо выявляются основные тенденции с трофотрофным или эрготрофным типом реагирования. Как правило, для большинства молодых (юных) беременных характерно ирреальное восприятие беременности (преобладание цветовых полутонов – сиреневого, розового, коричневого), что свидетельствует о физиологическом протекании беременности и может прогнозировать благополучный исход родов. И.В.Добряков предлагает тест отношения к беременности для выявления психологического компонента гестационной доминанты, выделяя оптимальный, эйфорический, гипогестогнозический, тревожный и депрессивный типы. В зависимости от типа психологического компонента гестационной доминанты можно прогнозировать также течение родового акта и осложнения в родах. В частности, оптимальный тип не всегда является залогом успешных родов, возможно развитие слабости родовой деятельности, а эйфорический тип, свойственный молодым первобеременным женщинам, оцениваемый часто как истерия, прогнозирует, как оказалось, наоборот не осложненные и не затяжные роды. Тип гестационной доминанты в некоторой степени влияет на массу новорожденного, достоверно реже при эйфорическом типе происсходят преждевременные роды, а дети имеют больший вес (на 200-300 гр. выше), по сравнению с другими матерями. Наибольшего внимания заслуживают женщины, имеющие гипогестогнозический тип (неузнавание беременности), это, как правило, женщины, имеющие высокое социальное положение, карьеру, возрастные первородящие или асоциальные. У них – преждевременное прерывание беременности, малый вес ребенка, асфиксия новорожденного. Значительные трудности при беременности испытывают женщины с депрессивным типом, это часто больные, лечившиеся от бесплодия, или имеющие проблемы общения с врачами (так называемые ятрогенные факторы).
Факторы, влияющие на течение беременности:
- Врожденные
- Темперамент, характер
- Воспитание в детстве, пример семьи.
- Отношение к себе.
- Жизненные ценности. Цели.
- Образ жизни. Окружение.
Отношение к менструации.
Опрос девушек 17 лет и 23 лет
Менструации нерегулярные нерегулярные
Болезненность да нет
Предполагают роды в 24 года в 30 лет, а 20% не будут
Таким образом, женщины с высшим образованием потенциально имеют снижение репродуктивной функции, половой и социальный инфантилизм.
Кроме того, современная женщина достаточно часто вступает в беременность с грузом проблем. Только у 30% первородящих беременность является первой, у остальных в анамнезе имеется от одного до трех абортов, произведенных в связи с неподготовленностью к беременности, в возрасте моложе 17 лет и даже в 25-летнем возрасте, причем гинекологический стаж составляет более 10 лет. Кроме нарушения здоровья эти женщины имеют социально-житейские, моральные и психологические проблемы. Современные психологи, философы, социологи в разных странах ратуют за поздние роды, почему они так защищают поздние браки, не совсем понятно. Считается, что в современном обществе полное психологическое и социальное взросление наступает в возрасте 28-30 лет у женщин и после 30 лет у мужчин. Поэтому ребенок, рожденный такими родителями, более адаптирован. Однако это находится в противоречии с физиологическим созреванием женщины, которое завершается к 20-22 годам. Именно в этом возрасте наиболее часто наблюдаются физиологические роды, а сама беременность благотворно влияет на здоровье и психику женщины. Остановимся на физиологических аспектах этой проблемы. В жизни каждой женщины различают после внутриутробного, период детства и препубертата, который сменяется периодом полового созревания, занимающим относительно длительный промежуток времени (с 11 до 18-19 лет). Репродуктивный период (деторождения), в свою очередь, принято подразделять на ранний (до 30 лет) и поздний (до 40 лет). Процесс эволюции женского организма заканчивается к 25 годам, после чего наступает инволюция репродуктивной системы, т.е. уже в ранний репродуктивный период начинается все ускоряющийся процесс обратного развития, связанный со снижением гормональной активности яичника. К 45 годам наступает климакс, продолжительность которого (25 и более лет) зависит от устойчивости (чувствительности) функциональной системы: гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, формирующейся как раз в пубертатный период. Говоря иными словами, «стареющий» гипоталамус (тупой, глухой, слепой), не воспринимая тормозящие сигналы с периферийных органов, не переключается на циклический режим функционирования, в яичнике прекращается овуляция. Происходит медленное угасание деятельности яичников, снижение уровня женских половых гормонов (эстрогенов), следствием чего являются приливы жара, метаболические нарушения, вегетативная дистония и «болезни старения» - АГ, сахарный диабет, глаукома, остеопороз.
Длительное воздержание от беременности и родов ускоряет процесс инволюции, ведет к преждевременному угасанию функции яичников и всей репродуктивной системы, снижению уровня половых гормонов, вегетативной дистонии, ускоряет остеопороз (у молодых). Таково положение вещей на сегодняшнем этапе.
Поскольку беременность у женщины стала редким явлением, а гинекологический и менструальный стаж до первых родов составляет более 10 лет, следует остановиться на таком явлении, как менструация.
Менструация
• Первая менструация – менархе – приходит в возрасте 12-13 лет.
• Репродуктивный период (с 18 до 40, в мире – до 43 лет) составляет 20 лет. Чем же заполнен этот промежуток (от 13 до 45 лет)?
• Возраст начала половой жизни усилиями системы полового воспитания приблизился к 15 годам, возраст первого аборта – 17 лет,
• А возраст вступления в брак остался прежним: 24-25 лет,
• Возраст первых родов около 30 лет, женщину уже не называют возрастной первородящей.
По данным итальянцев количество менструаций на каждую женщину за последнее 50-летие возросло на 300. Что это означает? Если на каждую женщину в 30-х годах прошлого века приходилось по 5 родов, то сейчас – 1,2. Так многократно возросла активность яичников, работающих вхолостую. Тем не менее, менструация – это далеко не нормальное явление в жизни женщины. Конечно, это физиологический процесс отторжения функционального слоя эндометрия (слизистой матки), трансформированного и подготовленного к имплантации яйцеклетки за ненадобностью (в случае не наступившей беременности). Эндометрий, участвующий в приживлении плодного яйца (оплодотворенной яйцеклетки) обладает уникальными свойствами, растворяя ткани, он способствует погружению развивающегося зародыша вовнутрь тканей, создает условия для выживания его в первые недели беременности, участвует в формировании плаценты. Да он просто агрессор, занимает территорию, усмиряет материнскую иммунную систему. А куда девается (устремляется) эта жизнеутверждающая ткань в случае не наступления беременности из месяца в месяц, из года в год?
С точки зрения иммунологии менструацию можно рассматривать как реакцию отторжения эндометрия, которая всегда, как и при пересадке любой ткани в организме, сопровождается воспалительной реакцией. Знаем, что воспаление: это повышение температуры, это припухлость (отек), это боль.
Многие неоднократно испытывали боль в горле при фарингите. Так вот. Менструация – это воспаление, как реакция на отторгающийся эндометрий. Менструацию и рассматривали вначале прошлого века как болезнь. Когда роль женщины в обществе стала меняться, ученые забеспокоились о судьбе женщины- работницы. Научный труд «Влияние менструации на экономику женского организма», говорили о токсико-септическом шоке и отравлении организма во время менструации. Предлагали и даже добились выдачи листка нетрудоспособности на период менструации. В Германии в 30-е годы предлагали освобождение от работы на две недели. Это сейчас, менструация «не мешает» ни работе, ни отдыху, ни веселью. Крылышки, тампаксы… Не мешает, учеба важней. Правда, половина молодых женщин иногда жалуются на болезненность менструации. Однако боль в человеческом обществе уже утратила свое сигнальное значение. Только хроническая боль-страдание рассматривается как основная жалоба при далеко зашедших и необратимых патологических процессах и неизлечимых заболеваниях.
Проблема хронических тазовых болей, болей в спине, часто трактуемых как гинекологическая, неврологическая патология, это проблема современной медицины. Не претендуя на всеобъемлющее знание, остановлюсь на одном из распространенных в настоящее время женском заболевании – эндометриозе.
Эндометриоз. Этому заболеванию и этим больным посвятила 30 лет своей врачебной деятельности. В далекие 70-е годы прошедшего столетия этих больных можно было назвать страдальцами, никто не решал их проблему хронической боли, никто не верил, что так болит, что даже родовые схватки кажутся шуткой. Единственный метод лечения состоял в полном удалении женских органов матки и даже яичников. Американцы написали, что «нельзя из них делать маньяков», и широким фронтом начали апробировать в качестве метода терапии различные гормоны, подавлявшие функцию яичника. Однако, все применяемые гормональные препараты имели временный эффект, и обладая достаточно тяжелыми побочными действиями, во многих случаях не приводили к желаемому результату.
Эндометриоз как патологический процесс представляет собой аутотрансплантат эндометрия, развивающийся в различных тканях и органах. Собственный эндометрий, отторгнутый во время менструации из матки по трубам, межтканевым щелям и лимфатическим сосудам заносится в различные органы, и там, приживляясь, как любой трансплантат, начинает свою «вторую жизнь». Ежемесячно он подвержен трансформации, очаг вызывает воспаление окружающих тканей, увеличение размеров, сопровождающееся болью и гипертермией (повышением местной температуры). Чаще эндометрий прорастает матку, поражает яичники и тазовые органы, вызывая образование спаек и бесплодие. Эндометриоз может возникать у каждой женщины репродуктивного возраста в случае, если менструация в течение ряда лет не прерывается наступившей беременностью. Поэтому в беременности и родах в раннем репродуктивном возрасте (около 20 лет) видят средство профилактики эндометриоза. Простое средство, столь эффективное, что еще 100 лет назад, когда большинство женщин рожали по 10 и более раз, а менструация практически отсутствовала, как во всем животном мире, эндометриоз был редкостью. Только у человека появилась необходимость и возможность ограничения плодовитости. И эндометриоз стал следствием расплаты за привилегии цивилизации. Сейчас высока частота (до 15%) нарушений менструальной функции в период пубертата. У 10% вдруг исчезают совсем менструации (вторичная аменорея), у каждой второй юной женщины имеют место нерегулярные менструации (через 30-40-50 дней), или дисменорея (болезненность при менструации). По-видимому, эта тенденция будет нарастать в популяции, поскольку менструация утратила свой биологический смысл и стала опасной для вида. Следствием постоянной (хронической) циклической трансформации эндометрия становится гиперэстрогения, гиперпластические процессы в органах мишенях (матке и молочных железах), эндометриоз, гормонозависимый рак. Эндометриоз имеют до 30% женщин в популяции, он распространен среди отдельных контингентов, чаще диагностируется у жительниц городов, в 50% при бесплодии и генитальном туберкулезе, в 40% у девочек с альгодисменореей. Существование его на протяжении десятков лет (с менархе до менопаузы, с 15-16 лет до 60 лет) предполагает формирование эндометриозной болезни и болезней лечения, поражения органов выделительной системы (печени, почек, легких). Основу клинической картины эндометриоза составляет хронический болевой синдром. Постоянные и периодически усиливающиеся во время менструации боли, формируют ГПУВ в спинном мозгу, патологическую доминанту в ЦНС и вызывают патологические изменения личности, ипохондрию, депрессию. Бесплодие, одиночество, снижение качества жизни – вот приобретения человечества в лице эндометриоза. Болевой синдром имеет существенный психологический компонент, тяжесть не зависит от распространения процесса, продолжительности заболевания. Но поддается коррекции от применения психотерапии, хотя лечение больных представляет сложную задачу. Однако эндометриоз не излечим, не приходится уповать даже на беременность, как средство излечения. Однако ее своевременность и многократность несет положительный эффект. Поскольку эндометриоз – процесс доброкачественный и медленное прогрессирование в течение жизни не успевает достичь состояния, когда появляется характерная клиническая картина заболевания. У пациентов отсутствует чувство обреченности, поскольку цель жизни достигнута, подрастают дети и внуки, а сознание не смертельности и обычности процесса в цивилизованном обществе подкрепляется знанием и уверенностью врача.
Итак. Беременность – источник счастья, олицетворение женской сущности.
III. Взаимоотношение врача и беременной женщины (деонтология). Мы остановились на том, что врач вряд ли сможет оказать помощь женщине во время беременности или нанести существенный вред. Она защищена природой, генетикой, инстинктом материнства, семьей и обществом в целом. Если природа разрешила женщине беременность, она должна родить благополучно. Т.е., роль болезней во время беременности и тяжесть их преувеличены. Они имеют значение как маркер адаптации и возможности осложненного течения родов. Распознавание их и учет факторов риска – прерогатива врача, его забота, а не «головная боль» пациента.
Прогнозирование зависит от квалификации и личности врача. Во время наблюдения родов, не управления родовым процессом, как желают многие сторонники тактики «активного» ведения родов, а именно наблюдения, врач решает две проблемы:
1. Сохранение здоровья матери и ее ребенка.
2. Свою безопасность, т.к. как любой человек, не гарантирован от ошибок, поэтому всегда перестраховывается.
Это последнее обстоятельство зачастую диктует врачу, впервые встретившимся с беременной, выложить перед ней все «козыри»: и возможность кесарева сечения, и возможность уродства плода, и возможность неудачных родов. Причин для этого более, чем предостаточно. Но каждая беременная – это не средняя статистическая, а индивидуальная женщина. И вероятность того или иного осложнения в индивидуальном случае минимальна. Врач забывает об этом и разыгрывает каждый раз сценарий, начиная с начала и приписывая себе роль предсказателя. Доверительные отношения между женщиной и медицинским персоналом устанавливаются на протяжении определенного промежутка времени. Это означает, что участники родов и врачи женской консультации, и представители альтернативных программ подготовки к родам должны составлять одну команду. Каждый участник обязан «играть по «правилам» этой команды, того учреждения, где предполагаются роды. А правила ведения должны быть принципиально грамотными и честными. По мере «просвещения» населения в мире растет число жалоб и судебных исков к врачам. И сфера деятельности акушеров-гинекологов все чаще попадает под прицел общественности. Это естественно, так как они имеют дело с молодыми и относительно здоровыми людьми и сразу с двумя жизнями в экстремальных условиях нынешних родов агрессивного акушерства. Это понятие «акушерская агрессия» стало синонимом «активного ведения родов». Тщательное обследование, проведенное в ЖК, подкрепленное дородовой госпитализацией, диагнозы, занимающие полстраницы, являются основанием для индукции родов. Это означает искусственную подготовку к родам (гормоны, простагландины) с последующим родовызыванием (амниотомия, окситоцин) – стимуляцией родовой деятельности. Это «управление» родами производится без учета готовности к родам организма женщины и ее ребенка, хотя основная роль в развязывании родов принадлежит плоду и защитнице – плаценте. Покоряем природу!
Сократительная деятельность матки [Чернуха] является адаптационно-защитным механизмом для сохранения жизни плода. Во время беременности она проявляется качественной перестройкой, направленной на выживание плода – изометрической спонтанной активностью миометрия. СДМ имеет автономный характер (Савицкий). Она регулируется элементами вегетативной нервной системы, заложенными в самой матке [Циркин, Дворянский], которая представляет собой большое рецепторное поле с множеством термо-, баро - , механо- . и хеморецепторов. Особое значение из них имеют рецепторы к ацетилхолину и катехоламинам. Состояние тонуса матки связано с симпатической иннервацией. Основным адренэргическим медиатором является норадреналин (НА). Рецепторы к нему представлены двумя типами: альфа – на мембране миоцита и бета–адренорецепторами – внутри клетки. Во время беременности в присутствии прогестерона преобладает тонус бета- адренорецепторов, во время родов – тонус альфа-адренорецепторов. Эта двойная вегетативная иннервация матки обеспечивает пролонгирование беременности (преобладание бета-АРИМ), а в родах – ритмичные сокращения и расслабления мышечных волокон, то есть регуляцию схватки. НА и ацетилхолин действуют как синергисты. На фоне снижения бета-АРИМ (бета-адренэргического механизма) возможны преждевременные роды.
На протяжении всей беременности [Герасимович] эстриол блокирует эстрогеновые рецепторы, тем самым снижается интенсивность влияния первичных эстрогенов на сократительную деятельность матки.41
Роль плаценты Старение плаценты начинается с 32 нед [Говалло, Стрижаков]. И к сроку 36-37 нед функция ее достаточно снижается, что способствует уже с этого периода подготовке организма к родам (индукции родов), то есть функционирует родовая доминанта (РД).
Родовая доминанта характеризуется наличием по ЭЭГ очагов регулярного пикообразного ритма (альфа-волны) в сенсо-моторной области полушарий мозга [Абрамченко]. Происходит понижение возбудимости головного мозга и повышение возбудимости спинного мозга; возрастание НА и адреналина (в 2-4 раза), изменение ионного и химического состава крови, снижение уровня прогестерона и повышение активных эстрогенов (эстрадиола и эстрона). Нарушение формирования родовой доминанты объясняется недостаточным поступлением афферентной импульсации в кору головного мозга от рецепторов матки и др. областей ( в том числе и от плода – уродство, незрелость)
При беременности все наоборот: повышение возбудимости коры головного мозга, снижение возбудимости спинного мозга, снижение симпатической иннервации (преобладание бета-адренэргической системы), повышение эффектов парасимпатической нервной системы, увеличение прогестерона, снижение эстрогенов, блокада афферентной импульсации из матки на уровне плацентарного «барьера» и др. Что происходит при синдроме невынашивания в течение беременности? – формирование неполноценной гестационной доминанты, которую можно назвать патологической детерминантной.
Это примерная схема наших знаний о развязывании родов. Известно также, что в подготовке шейки матки, ее размягчении – «созревании» участвует эстриол, выделяемый надпочечниками плода. Таким образом, подготовка к родам и родовая доминанта, охватывающие промежуток в 2-3 недели, это результат взаимодействия и перестройки организмов беременной женщины и ее ребенка. Согласно теории эволюции роды – это инстинкт. Каким образом человек вмешался в основной инстинкт природы? От медицинского персонала, врача, акушерки, ждут помощи, соучастия, а не вмешательства! Сейчас много дискуссий на эту тему. Наконец-то в родильные дома вернулось милосердие, но пришли и современные научные знания и уверенность врачей, что родовспоможение состоит в ускорении (убыстрении) родов. Этим в основном и занимается практическая медицина. Сделать роды быстрыми (КС), безболезненными, а значит и безопасными. Но, к сожалению, «быстрота» не означает «безопасность». Современные роды по продолжительности за последние десятилетия сократились вдвое (6 – 13 часов, вместо 12 – 24 часов). Стремительные роды (4 – 6 часов) составляют 20%. Все, что продолжается более 12 часов рассматривается как патология – обструкция родов, слабость родовой деятельности. Частота травм родовых путей матери и головки плода при этом многократно возрастает, как при быстрых родах, так и при слабости и стимуляции окситоцином. «Родильный дом, – писал В.В. Абрамченко еще в 1993 году, – не лучшее место для родов». Это, конечно, сказано с отчаяния врачом с большим медицинским стажем, потому что многое пережито каждым в стенах родильного дома. Большой опыт врача не гарантирует от ошибок. Больной это прощает, но не прощает равнодушие и обман, который следует за несчастным случаем. Желание скрыть ошибку, нечестность равносильно преступлению. Обвинение в произошедшем несчастье самого больного или родственников, даже намеки – неэтичны. Почему в современном обществе обесценена личность врача? Виноват ли он сам в таком отношении к себе? Много хороших специалистов вокруг, хороших врачей мало. Что означает слово «врач», что означает слово «пациент»? Каковы взаимоотношения их друг с другом? Хороша ли в медицине коммерция? Влияет ли она на старания врача и бдительность больного?
Отрицательные эмоции влияют на формирование родовой доминанты, но в большинстве они связаны со значимыми событиями в жизни. Пример: попал под трибунал муж накануне родов, задавил солдата. Со страху у женщины отошли воды. А схватки не начинались три дня. Неожиданно пришел муж, его отпустили, солдат остался жив, а в наезде оказался виноват сам. В тот же вечер у женщины началась родовая деятельность, утром она родила. Во Франции в 1870 году во время войны при обстреле Страсбурга произошел взрыв пороховой башни. В связи с этим у 62 беременных, находящихся вдали от взрыва, произошел аборт. То же наблюдали в 1927 году при землетрясении в Крыму. Произошла железнодорожная катастрофа. Среди ожидавших прихода поезда были беременные женщины. Волнение, которое они испытывали за судьбу своих близких, вызвало у них аборт. В связи с этим интересен тот факт, что в поезде потерпевшем крушение, тоже ехали беременные женщины, но у них, несмотря на то, что они были участницами катастрофы и некоторые из них подверглись травме, абортов не произошло (Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство, М., Медицина. 1964). Все эти случаи подтверждают механизм влияния на беременность психического фактора, психического стресса.
Современные тенденции ускорения родов любой ценой имеют негативные последствия и зачастую встречают сопротивление со стороны плода. Показано, что ребенок может остановить роды, если испытывает во время схватки асфиксию (кислородное голодание), и тогда даже введение утеротонического средства (окситоцина) не приводит к усилению схваток. Роды «останавливаются». Все чаще в литературе звучит определение этого гормона, как гормона любви, секреция которого из гипофиза человека наблюдается при оргазме, а в родах – во время потуг. Он, как полагают, обеспечивая мощные сокращения матки, одновременно формирует чувство любви, в частности, к рождающемуся ребенку. Нарушение динамики течения родов нарушает адаптацию ребенка в процессе естественного рождения, увеличивает родовой травматизм.
Зарубежные психологи пишут в последнее время о феномене насилия, сопровождающем ребенка и взрослого на протяжении жизни, как источнике детской преступности, наркомании, жестокости. Поразительны примеры, которые приводятся. Однако часто насилие взрослых, как и агрессия в родах трактуется как неизбежность. Ради спасения жизни ребенка – кесарево сечение, вакуум экстракция, акушерские щипцы, реанимация новорожденных. Но все это делается несвоевременно, врач опаздывает, потому что туго соображает.
В родах должно быть партнерство, и главной в этом дуэте должна быть роженица. «Платные роды» – это не синоним счастливых, безопасных родов, потому что у акушера другая психология. Несмотря на колоссальный опыт врач суеверен. Даже присутствие на родах посторонних: мужа, родственников на данном этапе родовспоможения в большинстве случаев становится отрицательным моментом.
Тайна рождения остается загадкой даже для высоко образованных людей, иногда, даже для врачей, не могущих предвидеть. Пример – кесарево сечение. Прекрасна книга французского врача Michel Odent, адресованная женщине, приоткрывает акушерские тайны. Когда-то частота оперативных родов составляла 1–2% от всех родов, но постепенно, в течение 20 последних лет возросла в 10 – 20 – 30 раз на сегодняшний день составляет в мире от 15% до 45%. У нас в России – 20%, в нашем родильном доме 18%, но это не предел. Есть страны, где оперативные роды составляют большинство: в Китае до 50%, в некоторых родовспомогательных учреждениях Аргентины, преимущественно частных, доходят до 80%.
Кесарево сечение, которое исторически производилось с целью спасения жизни матери, а позднее и ребенка, т.е. по абсолютным показаниям, постепенно стало операцией выбора, которая производится даже по желанию женщины. Однако, безопасность этой операции даже в опытных руках относительна, что в немалой степени зависит от срочности ее проведения. По современным представлениям, каждая женщина должна иметь шанс для естественных родов, включая и рубец на матке. Кесарево сечение, проведенное во время беременности до начала родовой деятельности, нарушает процесс адаптации ребенка к переходу во внеутробное существование, а произведенное поздно в условиях утомления роженицы или нарушения кровообращения плода, а условиях асфиксии, значительно ухудшает состояние новорожденного, иногда приводя к тяжелой травме и смерти. Порой и опытный врач, даже при условии мониторирования состояния плода, теряется в догадках, какую тактику родов следует предпочесть.
Рассмотрение акушерских проблем с точки зрения психологии позволяет определить основные составляющие природы страха, как беременной женщины (страх родовой боли, страх смерти и страх рождения больного ребенка), так и медицинского персонала, участвующего в родах. Стремление сделать роды менее утомительными, менее болезненными, а самое главное, безопасными – с одной стороны, и желание иметь здорового ребенка меньшей ценой ущерба своему здоровью – с другой – проблема современности.
Главная страница /
Лекции / Акушерская психология: современные тенденции Профессор Н.В. Старцева, Одесса, 2006