Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Нарушения жирового обмена у больных эндометриозом
Нарушения жирового обмена у больных эндометриозом
Н.В. Старцева, Ю.В. Беда
В современном обществе распространенность эндометриоза такова, что он стал почти эпидемией ХХ века. Около половины всех операций в гинекологических стационарах производится по поводу эндометриоза матки, яичников, брюшины малого таза. Но в большинстве случаев диагноз устанавливается во время операции, хотя заболевание развивается на протяжении десяти и более лет.
Как правило, врачи имеют дело с тяжелым эндометриозом, поражающим матку, яичники и соседние органы, что приводит к необходимости радикальных операций, лишающих женщину репродуктивной функции. Таким образом, диагностика на ранних этапах так называемых малых форм является актуальной задачей.
Настоящее сообщение посвящено вопросам нарушения жирового обмена у больных эндометриозом. На предыдущей конференции проф. И.В.Терещенко задала вопрос (вполне обоснованный поскольку Э считается гормонозависимым заболеванием, развивающимся на фоне овариальной дисфункции и гиперэстрогении) - На сколько часто при Э встречается ожирение? Поскольку это не было предметом нашего исследования, я ответила на основании своего практического опыта, что больные ожирением среди «эндометриозниц» встречаются редко. Так в 80-х годах под нашим наблюдением находилось около 20% больных Э с ожирением, в 90-х - 5-10 %.
Среди обследованных 140 больных Э ожирение выявлено только у 17 из них (12,1 %). Избыточная масса тела составила в среднем 9,47 _+ 2,55 кг, а средний возраст в группе (от 27 до 50 лет) - 39,8 + 6,7 года. Таким образом, по данным последнего года ожирение у больных Э встретилось реже, чем в популяции. Этот факт заслуживает внимания и объяснений.
Одной из частых диагностических ошибок является интерпретация эндометриоза как миомы матки, что связано с общностью некоторых звеньев патогенеза и достаточно однотипных жалоб: альгодисменореи и гиперполименореи, той или иной степени выраженности. Ввиду недостаточной специфичности жалоб, а также увеличения размеров матки как при одном, так и при другом патологическом процессе, как правило, окончательный диагноз устанавливается после операции, часто только на основании гистологического исследования. Так из 600 операций окончательным диагнозом у 104 женщин был эндометриоз, у 16о - миома матки. И только у 4о,4 % больных диагноз эндометриоза был установлен во время подготовки к операции. Сочетание миомы м аденомиозом (внутренним Э матки) наблюдалось у 52 % больных. В случаях сосуществования Э и М , как правило, ведущим в клинической картине, преобладающим явл тот или другой процесс. И при выраженном эндометриозе выявляются лишь небольшие узлы миомы, а в клинической картине преобладает характерный болевой синдром. И наоборот, большим миоматозным узлам, определяющим клинику геморрагического синдрома. Сопутствует небольшой диффузный эндометриоз в стенке матки. Т.о., если при миоме, как уже сказано, сопутствующий эндометриоз определяется в 52 %, то при выраженном Э миома, как сопутствующий процесс, выявлена только у 15,5 % больных.
Почему стоит говорить об этом? Во-первых, прежде всего, оперативное вмешательство при распространенном эндометриозе связано со значительными техническими трудностями, сопровождается значительной кровопотерей и не всякий хирург может справиться с распространенным процессом, при врастании в просвет кишки или сдавлении мочеточника. И каждая операции при Э в своем роде - уникальна. Во-вторых, раннее выявление эндометриоза и активная тактика при этом заболевании могут способствовать сохранению органов репродукции. Сочетание различных локализаций наружного и внутреннего эндометриоза выявляется у 32 % больных.
Чтобы провести дифференциальную диагностику между миомой и эндометриозом, разберем выделенную нами группу больных Э с ожирением.
Эти больные были нами разделены на две подгруппы, в 1-й (9) эндометриоз сочетался с миомой матки, во 2-й - наблюдался только распространенный эндометриоз (8).
Возраст больных 1-й группы составил 44,8+3,8 года, 2-й – 34,3+4,4 г.; увеличение массы тела 1-й на 10,9+1,5 кг, 2-й – 6,9+2,6 кг,
Выраженный болевой синдром в 55,6 5 % сл., в 87 % сл.
Геморрагический синдром в 89,0 % в 13,0 %
Паритет 5,1+1,6 беременность: 2,4+1,4
у 4-х - ВМК, у 3-х - бесплодие.
Все больные Э имеют некоторые черты мужественности: легкий гирсутизм, в сыворотке крови повышение тестостерона. У 2/3 выявляется 2-фазный менструальный цикл, уровень эстрогенов и прогестерона, а также овуляторный пик ЛГ не отличаются от здоровых женщин. Но, даже при ановуляторном цикле, не отмечается выраженной гиперэстрогении и низкого содержания прогестерона.
Установлена интересная закономерность - болевой синдром был более тяжелым у женщин со значительно выраженной мужественностью. И, наоборот, у женственных женщин в клинике эндометриоза превалировали нарушения менструальной функции - менометроррагия, среди этих женщин в основном и выявлялись больные с сочетанием миомы матки.
2 типа профиля личности в тесте MMPI:
I. Высокие Т-баллы по шкале 5 «Mf» указывали на преобладание мужских черт характера, отмечена аутизация и ригидность аффекта, фрустрация (неспособность к эмоциональной разрядке). У этих больных в 87 % сл. преобладал болевой синдром, и имелась корреляционная зависимость между его выраженностью и глубиной иммунодепрессии.
II. Во втором типе профиля Т-баллы по шкале 5 «Mf» были ниже 50, отмечен типично «женский профиль с «невротической триадой» и маниакальностью. У этих больных иммунодепрессия была менее значительной. У них в 67 % выявлена артериальная гипертензия, сочетание Э с миомой матки, геморрагический синдром.
Выявлена была и разница в характере адаптационных реакций: у больных с болевым синдромом преобладал зрготропный тип реагирования (симпатический тонус), у больных с геморрагическим синдромом - трофотропный тип реагирования (парасимпатический тонус). Установленные различия между больными с ожирением и нормальными росто-весовыми показателями приведены в таблице и могут служить критериями в установлении диагноза эндометриоза и миомы матки.
Табл. 1 показывает дифференциально-диагностические признаки двух заболеваний, сходство между которыми заканчивается на том, то они поражают один орган. О роли гиперэстрогении в развитии миомы: у 1/3 больных выявляется ановуляция.
Но нельзя только гиперэстрогенией и конституционально-наследственными факторами объяснять ожирение у больных с ановуляцией и нарушениями функции гипоталамо-гипофизарной системы. Как и сложно однозначно сказать, в чем причина столь редкого явления при эндометриозе, как ожирение. Конечно. Углеводный обмен, как и пролиферативные процессы в женском организме, контролируются эстрогенами.
Существует мнение, что жиреют не оттого, что неправильно питаются. Ожирение может носить компенсаторный характер, как ответ организма на хронический стресс. При волнениях люди поедают «сладости», с этим фактором даже связывают учащение случаев диабета как в юношеском, так и в пожилом возрасте.
Однако у больных Э жировые отложения отсутствуют. И это является знаком эндометриоза. «Как вижу худые коленки, значит - эндометриоз». Характерным для больных Э является повышенный мышечный тонус, напряжение мышц - как реакция страха. Имеется сильная прямая корреляция между выраженностью боли тревожностью и нервно-психическим напряжением. Больные Э живут в постоянной тревоге и ожидании боли, у них снижен порог болевой чувствительности ЦНС. Выходом из этого «порочного круга» может быть овладение механизмами расслабления. Ожирение является одним из механизмов ауторелаксации. Именно у больных с ожирением болевой синдром менее выражен.
Таблица 1
*Тез.докл. науч-практич. эндокринологической конф. Пермь,1999. С.132-133