Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Современные проблемы эндометриоза у молодых женщин
Современные проблемы эндометриоза у молодых женщин
Н.В.Старцева
Пермская государственная медицинская академия. Пермь. Россия.
Эндометриоз стал открытием 20 века. Однако мы встречаем описание этой «трудной» болезни уже в 18 веке. Правда, тогда эндометриоз был скорее исключением из правил. Достаточно редко встречались с ним врачи и в начале нашего века.
Тем не менее, в настоящее время около 30% женщин земного шара страдают эндометриозом. Около половины гинекологических операций производится у больных с эндометриозом, он стал причиной бесплодия у 40% женщин. Такую частоту эндометриоза объясняют успехами современных диагностических методов, повышением частоты операций и внутриматочных вмешательств, увеличением числа абортов, а в последние годы - снижением иммунитета, аллергизацией организма, ухудшением экологии, эмоциональными стрессами и т.д.
Но стоит задуматься над тем, что эндометриоз очень быстро «молодеет», и если лет 20-30 назад он диагностировался преимущественно в возрасте 35- 40 лет, то сейчас нередко такой диагноз выставляется юным женщинам и даже подросткам. Так по данным К.Р. Аветисовой и соавт. при лапароскопии эндометриоз тазовой брюшины обнаружен у 27% девочек с альгодисменореей. И уже много лет назад [1971] было рекомендовано назначение гормональных препаратов с менархе девочкам, матери которых страдали эндометриозом. Следует заметить, что Э. - это заболевание молодых, наиболее активных в социальной жизни женщин. Изменение роли женщины в обществе, необходимость самореализации ее как личности, поздняя социализация, ограничение материнства, как связывающего свободу выбора и деятельности, привели к позднему замужеству, повсеместной легализации аборта. Исчезло защищающее действие беременности от пролиферативного эффекта эстрогенов на органы-мишени. И это также способствовало учащению эндометриоза. Как известно, что риск его увеличивается, если регулярная менструация не прерывается беременностью в течение более 5 лет.
Парадоксально, но факт, что сам эндометриоз, порожденный изменениями социальной жизни, значительно повлиял на женскую сущность, ограничил возможность наступления беременности, обрек женщину на одиночество, вызвал чувство неудовлетворенности и неполноценности. Бесплодие, депрессия, тревога и страх в связи с изнуряющими болями, дисфункция иммунной системы со всеми последствиями ее, инвалидизация, снижение качества жизни, фрустрация - вот далеко не полные приобретения человечества в лице ЭНДОМЕТРИОЗА.
Трудно сказать, как часто болеют эндометриозом подростки. Такой статистики просто не существует, но известно, что альгодисменореей страдает около 40% подростков. Однако, только через несколько лет обращается внимание на этот самый распространенный симптом эндометриоза, так как давно уже укоренилось общественное мнение о том, что болезненные менструации - обычное явление, а боль - вообще неотъемлемый спутник человеческой жизни и страданий. Как правило, за медицинской помощью молодые женщины обращаются только в случае появления непривычных для них явлений: диспареунии, болевого приступа или отсутствия беременности. Только редкие матери сейчас обеспокоены болезненными месячными у своих дочерей. Среди наших пациентов с эндометриозом подростки и юные женщины от 15 до 23 лет стабильно составляют ежегодно 10 %. По социальному положению это в основном студентки и учащиеся 10-11 классов. Основным методом, подтверждающим диагноз в этой группе, служит лапароскопия. Начало заболевания, как правило, эти больные связывают с менархе. Так в группе из 48 юных 20,86+2,79 лет первичная альгодисменорея наблюдалась в 82,5% случаев. Ведя счет от менархе в 12,9+1,6 года, следует полагать, что заболевание наступило в 14 лет, а продолжительность его составляла уже 6,6+3,3 г. Тем не менее, только в 31,2% случаев эти женщины были направлены на обследование с предположительным диагнозом эндометриоз. Хронические тазовые боли отмечали 56%, диспареуния среди живущих половой жизнью наблюдалась в 60% случаев. Болевой синдром оценивался нами у большинства как умеренно выраженный и составил 9,8+1,8 балла. Только у 3 болевой синдром отсутствовал. У 87,5% пациентов выявлялись вегетативные нарушения (по 3-4 симптома), наиболее выраженные в предменструальном периоде. Психологические исследования показали, что заболевание уходит своими корнями в годы детства и пубертата. Практически у всех отмечен осложненный перинатальный анамнез: нарушение менструальной функции и бесплодие у матери, угроза прерывания беременности, перенашивание, поздний токсикоз, многоплодная беременность. Период детства сопровождался психическими травмами: алкоголизм отца, ссоры, супружеские измены, смерть родителей, у 77% были детские страхи и неврозоподобные состояния. Как правило, все девочки хорошо учились в школе, были прилежными, менархе встретили со страхом, драматически переживали первый сексуальный опыт. Начало половой жизни отмечено в возрасте 18,2 лет, в браке не состояли, в беременности никто, кроме одной, не был заинтересован. Все применяли методы контрацепции, причем 50% использовали всевозможные гормональные контрацептивы: овидон, ригевидон, марвелон, три-регол, постинор на протяжении продолжительного времени в 2-3 года, трое имели ВМК (внутриматочный контрацептив). У обследованных был высокий (5,5+3,4) инфекционный индекс, у каждой имелось по 2,7+1,4 экстрагенитальных заболевания, 80% отметили гинекологические заболевания: ХУГИ - у 56,2%, эрозия шейки матки - у 43,7%. Несмотря на типичную клиническую картину и, как установлено в ходе обследования, значительную распространенность патологического процесса, большинство впервые узнали, что серьезно больны.
Как уже отмечалось, диагноз эндометриоза был подтвержден при лапароскопии. В структуре диагноза сочетанные локализации наружного и внутреннего эндометриоза наблюдались у 56,2% юных женщин, причем аденомиоз 1 и 2 ст. распространения был у 75%, а тазовый: брюшины, труб, крестцово-маточных связок и заднего свода, шоколадные кисты яичников - у 81,2%. У большинства лапароскопия была операционной, очаги подвергались деструкции, иссекались крестцово-маточные связки, вылущивались кисты яичников. Лапароскопическая картина эндометриоза матки характеризовалась изменением формы матки - утолщением в области трубных углов (нодозный сальпингит), мраморный рисунок на поверхности матки, пестрая окраска, выраженная сосудистая сеть. Причем, даже при распространенном внешнем (наружном) эндометриозе: очаги на брюшине дугласова кармана, круглых связок, мочевого пузыря болевой синдром мог быть не выраженным.
Вопросы терапии больных эндометриозом далеки от своего окончательного решения. Каждый метод имеет свою историю от надежд к разочарованиям: состояние псевдобеременности, создаваемое с помощью гестагенов, подавление синтеза гонадотропных гормонов (данол), угнетение секреции люлиберина с помощью золадекса и др. приводят только к временной ремиссии. Длительный период увлечения гормональными методами лечения заканчивается, так как имеется у каждого врача и у медицины в целом отрицательный опыт, не позволяющий рекомендовать продолжительную гормональную терапию особенно больным эндометриозом в молодом возрасте. Ведь она должна быть рассчитана на несколько десятков лет от менархе до менопаузы. Во все времена у врача остается надежное средство - скальпель. Но это не выход для пациентов с эндометриозом. «Исходом» эндометриоза является эндометрий. Даже в случаях наружного эндометриоза (когда кажется, что процесс ограничен яичником или очагами на брюшине малого таза) всегла есть признаки эндометриоза матки, а удаление ее в детородном возрасте требует очень серьезных оснований. Вот и получается, что во всех случаях консервативной операции, запрограммирован рецидив эндометриоза. У каждого врача имеются примеры, когда больные оперировались в течение жизни 3 и 4 раза. Естественно, что вопрос об операции у больной в позднем репродуктивном возрасте при тяжелом эндометриозе и выраженном болевом синдроме решается проще.
«Но что нам делать с розовой зарей
Над голубеющими небесами?»
Как решать эту проблему у молодых пациентов?
Взгляд на эндометриоз как на системное заболевание женского организма определяет необходимость учитывать не только гормонозависимый характер роста эндометриоидных имплантатов и эндокринные аспекты заболевания, но и возможность участия в развитии эндометриоза нарушений иммунной системы и психосоматических механизмов. Эндометриоз является «привилегией» человека и развитие его связано с изменением условий окружающей среды и психосоциальными свойствами личности.
Реализация Э. как эктопического разрастания эндометриоидной ткани возможна у каждой женщины, доказано наличие ретроградной менструации - «трубно-маточного рефлюкса» даже трансплантация по брюшине фрагментов эндометрия, однако дальнейшее развитие этого аутотрансплантата наблюдается лишь в определенных условиях. Они аналогичны принципам трансплантационной иммунологии, т.е. для успешного роста требуется подавление трансплантационного иммунитета. Это состояние и наблюдается при эндометриозе. Так называемый иммунодефицит, характеризующийся снижением активности иммунорегуляторных супрессорных Т-лимфоцитов, выявлен в настоящее время многими исследователями как в периферической крови, так и непосредственно в брюшной полости, Одновременная активация «наподобие коромысла» В- лимфоцитов создает высокий аутоиммунитет с повышением иммуноглобулинов; и ЦИК, это сближает иммунный статус при эндометриозе с аутоиммунными заболеваниями. Дисфункция иммунной системы создает условия для роста очагов, а постоянная «реакция отторжения» - активация макрофагов, системы ПГ и ПОЛ обуславливает основные клинические проявления эндометриоза. В частности - болевой синдром, причем реакция на болевое ощущение извращена личностными особенностями пациентов и снижением порога болевой чувствительности.
Установлено, что в молодом возрасте у пациентов эндометриозом сохранен правильный двухфазный менструальный цикл и овуляция; уровень эстрогенов не превышает содержание их у здоровых (отсутствует гиперэстрогения), а желтое тело сохраняет свою функцию.
В некоторых наблюдениях концентрация прогестерона в несколько раз превосходит нормальные показатели. Поэтому часто назначение с лечебной целью гестагенов не приносит желаемого результата, повышая резистентность очагов к действию других гормональных препаратов. В связи с затронутыми вопросами следует отметить, что многие контрацептивы вообще не приемлемы для лечения, не только при эндометриозе, и назначение их дискредитирует иногда очень необходимую (заместительную) гормональную терапию. Выявляемая у больных гиперандрогения (концентрация тестостерона повышена по сравнению со здоровыми в 2 -3 раза (до 6 нмоль/л) и связанные с этим нарушения, могут усугубляться назначением как прогестерона, депо-проверы, так и любимых многими андрогенных препаратов и антигонадотропинов.
Т.о., доказано, что развитие эндометриоза сопровождается значительными нарушениями функциональных связей нейро-эндокринно-иммунной систем организма. Все сказанное убеждает в необходимости индивидуального, строгого и корректного подхода к назначению гормонов при эндометриозе, особенно, у молодых женщин.
Исследование особенностей эмоционального состояния и личностных свойств пациентов с Э. с помощью психологических тестов (ММР1) выявило серьезные нарушения, характеризующиеся высокими пиками по шкалам депрессии, психопатии, афффективной ригидности, психастении, шизоидности, особенно выраженные при упорном болевом синдроме. В структуре невротических расстройств уже в молодом возрасте отмечена ипохондрическая симптоматика, механизм защиты по типу «бегства в болезнь» и стремления переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих. У большинства больных эндометриозом выявляется высокий уровень реактивной и личностной тревожности и депрессивных расстройств, которые возрастают по мере прогрессирования болевого синдрома. Эти нарушения можно считать следствием испытываемой боли, и они более выражены у молодых пациентов. Кроме того, отмечается корреляция между ощущением боли, степенью иммунодепрессии и мужественностью больных. Сложные взаимоотношения и высоко достоверные корреляции между основными симптомами эндометриоза, сопровождающими заболевание психо-эмоциональными и вегетативными нарушениями, особенностями личности и характера, нарушениями иммунного и эндокринного статуса позволяют рассматривать эндометриоз как психосоматическое заболевание. Следовательно, ведение больных не должно ограничиваться только назначением гормональных препаратов или заканчиваться после проведенной операции. Велико значение и реабилитационных мероприятий и поддерживающей терапии, в том числе и психотерапии, на протяжении многих лет. Следует изменить не только образ жизни, но и отношение пациентов к своей болезни и к жизни, которая с момента диагностирования эндометриоза протекает в новом качестве.
Следующий век, возможно. решит проблему эндометриоза у молодых. Возможно. это произойдет в России.
Уже сейчас намечаются некоторые пути. В частности рассматриваются экологические факторы, участвующие в реализации Э., так в Бельгии установлено учащение Э. в связи с действием диоксина, работа имеет и клинические и экспериментальные стороны. В нашей Пермской области и Перми, благодаря исследованиям И-та детской экопатологии выявлены районы, где наиболее часто диагностируется (пока только выявляется) эндометриоз. Лидирует по частоте распространения эндометриоза наш Индустриальный район. Наши исследования показали, что при равных условиях (стадии эндометриоза, возрасте, локализации) у больных Э. Индустриального района значительно выражен болевой синдром и имеется лейкопения - один из показателей иммуносупрессии. Следовательно, решение проблемы охраны окружающей среды тесно связано с распространенностью эндометриоза.
Еще одна социальная проблема ждет своего решения. Это нравственное и половое воспитание подрастающего поколения, пересмотр отношения медиков и общественности к аборту. Раннее замужество и беременность рекомендуют на Западе женщинам, имеющим эндометриоз или высокий риск этого заболевания. Известно, что регресс эндометриоза наблюдается во время беременности и лактации после родов. Этот тезис мудрых врачей следует взять на вооружение врачам 21 века. Бесплодием страдает каждая вторая пациентка с эндометриозом, и мы можем не дождаться своих потомков, если будем медлить.
Полагаю, что мы должны изменить свое отношение к первичной альгоменорее. Так как боль является интегральной функцией организма для защиты его от различных факторов как внешней, так и внутренней среды и поэтому имеет сигнальное значение. Болезненная менструация должна стать объектом внимания как родителей, так и врачей всех специальностей. Мы рассуждаем о «бессимптомном» эндометриозе и игнорируем альгоменорею. Да, да альгоменорея - это самый распространенный симптом эндометриоза. Зачем нам ждать, когда он превратится в МОНСТРА, и когда единственным способом избавления от него станет хирургическое вмешательство вплоть до кастрации? Мы наблюдаем за больными в течении 40 лет, они прошли за это время все этапы лечения, рожали, глотали гормоны, принимали курортное лечение, многие оперировались, но ни одна из них не избавилась от эндометриоза. Наступила менопауза, уменьшились симптомы, не стало мучительных болей, наступило иное качество жизни, пришли другие заботы, стали подрастать дети, дети с эндометриозом. Даже в Министерских приказах рекомендовано диспансерное наблюдение за больными эндометриозом вплоть до менопаузы (№ 430).
Ни ультразвуковое исследование, ни тем более лапароскопия не могут стать скрининговыми методами для диагностики эндометриоза. Единственным оружием в руках, а лучше в головах, врачей остается анамнез и наблюдение, внимание и анализ, терпение и воспитание.
Что же можно предложить молодым? Здоровый образ жизни? В нашем-то обществе? Длительный прием гормональных препаратов, при их баснословной дороговизне (Zoladex 220 долларов), даназол, вызывающий омужествление, диане-35, или другие антиандрогены, приводящий к выпадению волос, или любой другой препарат, нарушающий функцию всех органов и систем при многолетнем использовании. Или нам кинуться в другую крайность и начать радикально оперировать больных с 36-37 летнего возраста, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Или отправить всех оздоравливаться на наших чудесных, но недоступных теперь курортах? И приходим к выводу, что эндометриоз, эта загадочная болезнь «избранных», всего на всего еще одна новая болезнь цивилизации, порожденная условиями, в которых человеку отведено очень незавидное и не лучшее место.
2000 год был объявлен ЮНЕСКО годом эндометриоза. Так что у нас с Европейским сообществом общая забота.
* Доклад и Тезисы: Всеросс. Конф. по детской гинекологии.- М., 2000.