Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Противоречия деонтологии в современном акушерстве
Противоречия деонтологии в современном акушерстве
Старцева Н.В., д.м.н., Швецов М.В., к.м.н.
ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ», г. Пермь
Доминанта беременности является залогом успешного завершения беременности и родов. В ее формировании, помимо самого организма беременной женщины, большое значение имеет взаимодействие врача и пациентки. Вместе с тем сегодня личность врача начинает утрачивать свое главенствующее значение в лечебном процессе. В крупном промышленном городе за течением беременности наблюдает не один врач, а обезличенная женская консультация, куда беременная обращается более двадцати раз; судьба ее зависит от организации работы в целом, квалификации медицинского персонала. Успех и неудачи делятся на всех поровну.
Врачебное искусство, называемое древними римлянами “ars muto” (в переводе – «искусство молчания»), сегодня вступает в противоречие с новыми медицинскими уложениями – полного и достоверного информирования женщины о состоянии здоровья, возможных осложнениях беременности и неблагоприятных исходах, сопряженных даже с увечьем или гибелью ребенка. Этим в определенной степени врач обеспечивает себе индульгенцию при непредвиденных ситуациях.
Обменная карта, выдаваемая беременной в женской консультации на руки, содержит сведения о так называемых факторах риска в баллах, отягощающих беременность. Это помогает врачу прогнозировать роды. Но, в свою очередь, настораживает пациентку. Хотя беременность и роды записаны в генетическом коде, это не означает, что женщина не боится родов. Страх за жизнь ребенка, страх боли и страх смерти – подсознательно преследуют будущую мать. Именно в такой последовательности и важности эти страхи диктуют женщине линию поведения. Чаще инстинкт материнства побеждает, но в этом немаловажная роль врача.
Беременность – это тайна, которую скрывают, особенно в ранних сроках, пока она не станет «очевидной» для окружающих. Сокрытие беременности – нормальное поведение любой женщины, встречающей ее как долгожданную, желанную или непрошенную гостью. Противоречивость этических принципов врача обнаруживает себя на ранних сроках беременности. Особенно ответственной является первая беременность. Но ранняя явка к врачу, т.е. в сроки беременности до 12 недель, когда разрешается прервать беременность по желанию, составляет сейчас всего 30-40%. Так ли мало опасно прерывание в этом сроке первой беременности у молодой женщины 17-18 лет или в других возрастных группах? Среди рожающих первородящие составляют 80%; только половина из них не имеют в анамнезе абортов.
Одной из целей созданной в нашей стране в 90-х годах прошлого столетия Службы планирования семьи было повышение качества беременности с девизом: «Каждая беременность должна быть желанной» Однако программа может работать только при наличии, прежде всего, финансового обеспечения. Доктора и пациентки получили, в основном, помощь в виде подзаконных актов, приказов и инструкций о показаниях, разрешающих проведение абортов, и применении контрацептивов среди населения групп риска. Ими оказалась, прежде всего, молодежь. Разрешено прерывание беременности в поздних сроках до 22 недель при физиологической незрелости – у несовершеннолетних до 18 лет. На практике в большинстве беременность прерывают в позднем сроке не 14-15-летние подростки, а 16-17-летние юные женщины, хотя гинекологический стаж у них составляет к этому времени 3-4 года, и половое созревание завершено. Конечно, забота о ребенке в таком возрасте абсолютно не согласуется с современными тенденциями в мировом сообществе. Телевизионные ток-шоу и массовая пропаганда уже создали образ эмансипированной деловой женщины, для которой карьера занимает ведущее место в ценностях жизни. Здравый смысл и природа вступают в противоречие с новыми реалиями. Законы биологии таковы, что эволюция женского организма (рост, развитие) замедляется к 25 годам, далее начинаются процессы инволюции и после 30 лет женщина именуется как «старая первородящая» со всеми вытекающими последствиями: трудные роды, родовой травматизм, учащение оперативного родоразрешения, снижение репродуктивного потенциала.
Итак, обследовав беременную женщину в амбулаторных условиях, врачи выносят вердикт – «Рожать или не рожать»; а по прошедствии 7 месяцев затем вверяют ее судьбу в руки акушерского стационара. Противоречие – можно ли иметь положительный настрой на беременность и уверенность в благополучном исходе родов, когда диагнозы занимают страницу? Во второй половине беременности до 40% женщин ожидает поздний гестоз, задержка внутриутробного развития плода. Уделом такой пациентки становится стационар, где женщина вбирает в себя негативный опыт. А если к этому добавить, что сегодняшняя госпитальная помощь сама переживает кризис за кризисом и не является надежной гарантией улучшения качества жизни при беременности? Нередко женщины направляются врачом в стационар по настойчивой просьбе …администрации лишь затем, «чтобы не пустовали койки», а беременной внушается мысль о необходимости профилактики осложнений беременности. Но именно профилактика и есть самое «темное место» акушерства, так как научная мысль не только не поняла причины этих осложнений, но, кажется, вполне удовлетворена своим непониманием. Врачей отчасти устраивает коллективное непонимание, лишь бы думать так, как хотят лидеры в медицине. О какой этике может идти речь? Кто вспоминает об интересах пациента?
Сегодня этические вопросы охраны здоровья женщины и ребенка уже не сводимы к обыденному представлению о вежливом, добром, внимательном или даже думающем докторе. Современная медицинская практика уже настойчиво апеллирует к мировоззрению и личности врача, соблюдению им интересов больного и истины. Нет сомнений, что каждому больному хочется, чтобы врач обходился с ним по всем правилам профессионального искусства, при этом не переставая быть личностью. Ох, как часто исход беременности зависит от личности доктора! Но что такое личность?
Если обратиться к корифею отечественной психологии Л.С. Выготскому, то личность имеет культурно-историческую основу и не включает в себя глубинно-влеченческие и эмоционально-динамические характеристики (1960). А.Н. Леонтьев также, согласно духу эпохи, расценивал личность как образование, сформировавшееся в результате усвоения человеком социально-исторического опыта и морально-этических традиций своего окружения, и не отождествлял ее с индивидуумом (1975). Но почему же тогда обеспеченные средствами пациенты за доктором-личностью едут за границу или приглашают его в Россию?.. Может быть, личность – это совсем наоборот?
Известно высказывание М. Горького: «Я очень рано понял, что человека создает его сопротивление окружающей среде». Ради интересов собственной научной школы (а не человека или больного) можно до бесконечности не замечать Н.И. Пирогова: «Решителями судеб в нашем восприятии являются, как я убедился из опыта, индивидуальность и жизнь».
Наверное, именно таких личностей ждет беременная с надеждой, когда все плохо в жизни, но рожать хочется или надо? Вопросы личности врача тесно смыкаются с проблемой интересов. В конечном счете, решение дилеммы, чьим интересам, прежде всего, будет служить врач – ведомственным или направленным на пользу больному – и определяет вектор этики. В практике же нередко этика подменяется внутрибольничными инструкциями. А если больной - личность такого рода, как ее понимали Пирогов и Горький? Тогда врач (как представитель всей медицины) может оказаться в роли беспомощного и неавторитетного служки. Вместе с тем психологами было показано, что главная проблема беременности – это проблема присутствия (отсутствия) мужа. И только ли врач ответственен за исход родов, если 50% беременных к моменту первого обращения к акушеру-гинекологу не имеют зарегистрированного брака?
Беременность – это явление биосоциальное. И врачи на государственной службе, исполняют социальный заказ, руководствуясь постановлениями, приказами, методическими рекомендациями все тех же врачей и чиновников. Для централизации и вероятностного улучшения качества медицинской помощи, а также вследствие снижения количества родов уничтожены «мелкие» родильные дома с показателями до 500 родов в год. Сегодня роды поставлены на поток.
Поступив в родильный дом, в приближении и в течение родов, т.е. на протяжении суток, роженица переходит из рук в руки, от одного к другому врачу, и от искусства последнего зависит окончательный результат. Однако личная ответственность подменяется коллективной. Виноватых не бывает: «беременная предупреждалась о последствиях!» Число жалоб населения растет по мере его просвещения. Необходимость защиты прав больного и защиты от пациентов родильного дома в целом и всего медицинского учреждения порождает новые структуры. Ответственность лежит на всем коллективе. В каждом конкретном случае, действительно, помимо допущенных одними врачебных ошибок, очевидно невнимание, отсутствие милосердия и ответственности других, в том числе и руководителей. Самоуверенность и сомнение, неоправданный риск и сверхосторожность, высокий профессионализм и невежество бытуют среди докторов одновременно. Но и здесь уравниловка в правах и зарплате. И врач не свободен. Ни в выборе профессии, ни в выборе места работы, как и почти везде – семейственность, коррупция, конформизм. Н.И. Пирогов, едва ли не единственный из отечественных корифеев, решился сказать правду в глаза: «… я достаточно убедился, что научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины». Является ли это откровением для современных практических врачей? Но кто из них захотел, если и не написал открыто, хотя бы отказаться от вредной практики?
Вероятно, сложилась уже устойчивая ситуация, когда доктор просто боится выбирать сторону истины, а медицина в лице своих лидеров фактически подчеркивает ее незыблемость. Отсутствие врачебной этики проявляется и в том, что забыли своего корифея Н.И. Пирогова (который писал: «…Излюбленное передовыми умами, а за ним и целым обществом, направление истины всегда временно и, отжив свой срок, уступает место другому, нередко совершенно противоположному»). И в том, что каждый редактор журнала печатает преимущественно те медицинские данные, которые подтверждают его точку зрения на проблему и не претендуют на открытие. Ромен Роллан, известный попечитель и воспитатель личности, им вовсе не учитель, ведь он осмелился написать: «В мире, находящемся в состоянии постоянных изменений, неизменная истина – ложь».
Действие в согласии для достижения общих целей рождения здорового ребенка при полной самоотдаче и альтруизме со стороны медицинских работников! Где сейчас в обществе такие идеалы?
Парадоксально, но имеются сведения, что у женщин, которые активно готовятся к родам, чаще наблюдаются осложнения в родах, в частности, нарушается сократительная деятельность матки, удлиняется подготовительный, прелиминарный период (Г.А. Савицкий, 2004). Формирование установок на уменьшение болевых ощущений и безболезненность схваток нередко малоэффективно. Вместе с тем родов без болей не бывает. Недостаточное понимание женщиной и врачом механизмов родовой боли, ожидание «чуда» разбивается при встрече с реальностью, при первых схватках. Роды – это болезненный акт, беременная должна усвоить, что это – работа, воспитывать у себя волю и мужество, уверенность в успешности приложенных усилий. Пассивное наблюдение за собственными родами и ожидание помощи от врача, как со стороны женщины, так и присутствующих близких родственников, является немаловажным фактором учащения экстренного оперативного родоразрешения и ухудшения состояния плода.
Родовспоможение в современной России может стать приоритетным направлением совершенствования общества. Но сегодня государство едва ли способно эффективно помогать тем, кто плохо стоит на ногах (включая детей и инвалидов). Уместно вспомнить слова Лао – цзы: «Человек при своем рождении нежен и слаб, а при наступлении смерти тверд и крепок. Все существа и растения при своем рождении нежные и слабые, а при гибели сухие и гнилые. Твердое и крепкое – это то, что погибает, а нежное и слабое – это то, что начинает жить. Поэтому могущественное войско не побеждает и крепкое дерево гибнет. Сильное и могущественное не имеет того преимущества, какое имеет нежное и слабое».
Соблюдение интересов беременных женщин и новорожденных – основа выживания отечества в условиях демографического кризиса. Однако еще опасней – кризис человека, который проявляется в постепенном размывании этических норм, в том числе в отношении больной женщины с ребенком.
За прошедшее столетие количество невротиков увеличилось в десятки раз. Но по свидетельству известного западного психоаналитика Rollo May, сегодня человеку угрожает даже не невроз, а шизоидизация: то есть отщепление человека от природы, мужа от жены, детей от родителей, рабочего от труда, здоровья от тела, истины от врача. Недалеки времена, когда официальной медициной утверждалось, будто невроз – это удел людей буржуазного общества. Поэтому вопросы врачебной этики могут тесно переплетаться с политикой: если в СССР «не было» неврозов – значит, не нужна и психотерапия.
Но не надо эйфории. С крушением советского строя количество медицинских секретов едва ли уменьшилось. По-прежнему есть тайны, которые надо оберегать от больного человека. Сколько удивительных секретов хранит в себе гипертоническая болезнь! Про нее справедливо говорят сведущие врачи: «Свободен только вход!» Другие добавляют: «…вход через аптеку». Третьи скажут: «Выход знают только не врачи!» Но он действительно есть. Многие гипертоники – жертвы неэтичного отношения врачей. А если речь идет о беременности на фоне артериальной гипертензии? Кто решится сказать или написать публично, что эта болезнь – следствие тревоги и страха, но не бабушкиного наследия прежде всего? Сетовать на наследственность удобно и научно, правда, не очень этично, потому что страдания этим не уменьшить. Можно назначить снижающие давление препараты, и оно на время снизится (если ушла тревога). Говорить же с учеными о тревоге не только «неэтично», но и не научно. А если у беременной диабет? Тогда на практике вполне этичным считается склонять женщину к аборту. Вопросы вакцинации новорожденных посредством БЦЖ уже давно перешли из плоскости научной в плоскость этическую. Потому воз и ныне там.
Любой сложный теоретический вопрос медицины становится и нелегким этическим для практических врачей. Этические проблемы могут возникать на стыке практики и научных представлений. Практика нередко опережает теорию, готовит для нее почву. Когда речь идет об интересах больного, то долг врача может состоять и в том, чтобы защитить его от необоснованной интервенции со стороны ученых, неплохо владеющих методом действия наобум. Если к этому добавить сведения о распространившейся тенденции появления обладателей заветных корочек доктора наук в обход моральных и правовых норм, то уместным будет такое суждение: сама беременная должна быть начеку – врачебная этика в дефиците…