ОТКРЫТЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОГО АКУШЕРСТВА И
ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
ПРОФЕССОРА Н.В. СТАРЦЕВОЙ

Содержание
     1. О законах природы. Врачи – вовсе не боги
     2. Профилактика кровотечения в III периоде родов
               Активное ведение родов. Вопреки ребенку
               Послеродовое кровотечение
               Злополучный протокол. Акушерская агрессия
               Традиционно русское акушерство
               О последе
     3. Анемический синдром при беременности. Железная парадигма
     4. Фактор времени

«Фактор времени», я говорю тогда, когда квалифицированная, по сути – действенная помощь, приходит поздно, порой так поздно, что случается непоправимое. Касается это любой пустячной «мелочи»: не измерили АД или температуру, оставили серьёзную больную на несколько часов без присмотра. Потому что для врача или медицинской сестры все это привычное дело, и равнодушие укоренилось в медицинской среде и сердце. Только, когда возникла угроза собственным интересам, тогда задним числом работает мысль, как бы оправдать своё бездействие. И совершенно серьёзно врач объясняет на врачебной комиссии, что в это время оказывал помощь другой (ну в ту самую сию минуту). Но он ведь был не один, а для решения проблемы в то время требовалось всего несколько минут и самые малые усилия: наблюдение акушерки, контроль АД и т.п. Если бы я через всё это не проходила в течение своей врачебной жизни, я могла бы принять сторону врача; но только слышу весть о тяжелом исходе или открываю на первой странице историю болезни, как вся трагедия случившегося, как на ладони.

Несколько лет подряд акушерам крупно везло, не было материнской смертности, я старалась… не думать об этом. Есть МИРОВЫЕ ЗАКОНЫ статистики, а она очень беспристрастная Дама-наука (парность случаев, повторение подобного и др.). И вдруг в конце 2007 года – три смерти, а в начале 2008 – ещё две. Не разбираю их подробно, ничем уже не поможешь. Самая суть…

1. Преждевременные роды у возрастной первородящей. Желанная беременность, регулярное наблюдение в ЖК. Хр. пиелонефрит, задержка внутриутробного развития плода. Как-то при УЗИ мелькнуло – вторично сморщенная почка. Внимания не придали. Дважды лечилась в акушерском стационаре по поводу хр. гипоксии плода, но поскольку состояние ребенка не улучшалось («нулевой» кровоток при допплерометрии), беременная была в экстренном порядке прооперирована – КС. Ребенок извлечен недоношенный, но живой. Послеродовой период протекал обычно. Состояние родильницы не внушало тревог, правда отмечались периодически головные боли и повышение АД. Накануне выписки – эпизоды головной боли, далее резкая головная боль, судороги и потеря сознания. Родильница переведена вместо выписки в отделение реанимации с диагнозом кровоизлияние в головной мозг и через несколько суток погибла. На секции помимо внутричерепного кровоизлияния на фоне аневризмы мозговой артерии обнаружены врожденный порок сердца – незаращение овального отверстия, вторично сморщенная почка. Вот и все.

2. Тоже преждевременные роды (нежеланная беременность, не исключено криминальное вмешательство) осложнились мертворождением, развился септический процесс, в послеродовом периоде для удаления очага септической инфекции произведена экстирпация матки. Случай осложнился панкреонекрозом, роженица погибла. Не доглядели.

Исторически сложилось, что основным показателем работы акушерской службы стала материнская летальность (МС). Она рассчитывается в стотысячных долях (например, в среднем в мире – 430, а в «развитых» странах от 6 на 100 000 живорожденных детей, условно). Показатель МС дает достаточно полную характеристику состояния родовспоможения в каждой стране, в каждом родовспомогательном учреждении. По регионам мира показатели различны и превосходят друг друга в десятки и сотни раз. В передовых, высокоразвитых странах: Швейцарии, Канаде, Японии – 6 на 100 000 живорожденных детей, в целом в Европе около 30, в некоторых странах Африки – 1000. В России в 1997 этот показатель составлял по официальной статистике 50, в 2004 снизился до – 27,7. Как во всем, означены обнадеживающие результаты за последние годы (Пока еще не сработали долговременные законы статистики, можно только предполагать тенденцию).

Так что же? Некоторые наши регионы в 2004 году уже перегнали Европу? Все показатели пересчитываются не единожды: вначале – в регионах (редуцируются), затем в Минздраве, затем в Госкомстате, и только после сверки спускаются на места. И мы узнаем о результатах нашей работы (не все, конечно) спустя два года. Этот показатель (МС) очень ёмкий и информативный, потому что в него включена смертность не только от родов, но и от абортов, от внематочной беременности и от любого заболевания, течение которого осложнила беременность. Когда-то наш Всероссийский староста говорил: «женщина от родов не должна умереть. Если природа позволила женщине беременность, то она может выносить и родить». Думаю, сейчас он изменил бы своё мнение. И это в корне меняет отношение к каждой беременной женщине. Это не означает, что нужно объявить беременность пограничным, «экзотическим» состоянием, как полагают некоторые. Просто нужно проникнуться трепетным почтением к каждой беременной женщине, захотевшей рожать в наше непростое время, со стороны любого правителя, чиновника, просто гражданина, включая врача и всех, кто призван осуществлять это великое таинство рождения.

3. Третья (декабрьская) смерть была чисто акушерской от массивного послеродового кровотечения на фоне акушерской агрессии в родах. Родовызывание, ввиду (недоказанного) перенашивания беременности: вскрытие плодного пузыря, стимуляция окситоцином, далее угроза асфиксии плода (дистресс) и КС ввиду слабости родовой деятельности (РД). Гипотония матки, массивная кровопотеря, с которой не справились, (потому что опоздали), несвоевременно восполнили кровопотерю (такое неоднократно повторится).

И это не всё. Наступил 2008 год, а Статистика, назовем её уважительно с заглавной буквы, неумолима – повторение подобного. Февраль и март: смерть после родов от лейкоза, смерть от разрыва печени. Этот последний случай заслуживает более подробного анализа, т.к. характеризует состояние неотложной (ургентной) медицинской помощи в городе. Да, да! Врачи вовсе не боги! Они не могут ежечасно думать только о больном. Они ещё, и в первую очередь, обязаны зарабатывать себе на жизнь, на пропитание семьи, на повышение квалификации, на новые книги и т.п. Когда-то уже при Советской власти, жил в Казани профессор, ему была предоставлена квартира при больнице, полный пансион. Квартиру убирали санитарки, подавали больничный обед, заботливо сберегая драгоценное время профессора.

Что означают в нынешней медицине «родовые сертификаты», или надбавки за хирургическую активность «пилотные проекты», из-за которых раздирается врачебная солидарность, сеется зависть и неприязнь? Кого это вдохновляет!

Итак, последний случай: Повторно беременная женщина, не заинтересованная в беременности и не состоявшая на учете в ЖК, вызвала в ночное время «скорую помощь» ввиду сильных болей в животе. Машиной ГСП её доставили в хирургическое отделение клинической больницы, при осмотре в приёмном покое дежурный хирург острой патологии брюшной полости не выявил. Поскольку женщина была беременна в сроке около 26-27нед, вызван врач гинеколог, после измерения АД – 200/130, вновь была вызвана «скорая» для перевода больной в перинатальный центр. Сама врач-гинеколог ушла в операционную для срочной операции (акушерского отделения в составе больницы нет). Дальнейшее лечение в приёмном покое проводила приехавшая вновь, случайно, та же самая реанимационная бригада скорой помощи. Лечение осуществлялось на месте, поскольку беременная женщина с таким уровнем АД была нетранспортабельна. Удалось снизить АД до 160, больная находилась в сознании и беспрестанно жаловалась на боли в области правого подреберья. Таким образом, в течение ночи, с 0.30 до 5.00 медицинскую помощь больной оказывала бригада скорой помощи, находившаяся на территории приёмного отделения крупной ГКБ. Никто из врачей больницы в оказании экстренной помощи участия не принимал, нет даже записей в журнале приемного отделения больницы.

Только спустя 2,5 часа от момента транспортировки больной в перинатальный центр (5.30), наконец-то, решился вопрос о необходимости операции – в 8.00. При переводе женщины в родовой блок у неё «упало» АД, началось внутрибрюшное кровотечение – разрыв печени, не известно, когда случившийся. Осложнение гестоза, HELLP-синдром, означает сочетание симптомов: гемолиз, снижение уровня тромбоцитов, повышение активности печеночных ферментов, выражающееся в увеличении печени. Хотя подобное осложнение – разрыв капсулы печени в данном учреждении встретилось впервые, следует отметить, что в современных условиях, включая перинатальный центр, данная форма гестоза, «HELLP-синдром», наблюдалась неоднократно. Да, конечно, на последнем этапе (уже после разрыва печени) медицинская помощь была на высоте, перелито было более 20 литров кровезаменителей и крови, произведена перевязка сосудов печени, хирургами - гепатологами. Реанимировали безуспешно 19 дней, наши реаниматологи самые лучшие… Действительно, творят чудеса. Но… ФАКТОР ВРЕМЕНИ! или как называют другие, «коллективная безответственность», сыграли, как всегда, роковую роль…