Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Размышления о сути эндометриоза
Размышления о сути эндометриоза
Н.В.Старцева
Прошло уже не одно десятилетие, как высказанные впервые в 30-х годах прошлого столетия предположения об эндометриальной природе эндометриоза (исход из эндометрия) неоднократно подтвердились. И к настоящему времени с уверенностью можно говорить, что эндометриоз, как патологический процесс, представляет собой аутотрансплантат зрелого эндометрия, эктопированного в различные органы и ткани, развивающийся по законам трансплантации.
Каждая научная теория норовит стать
подушкой для успокоения, но благодетельное
столкновение с реальностью вновь и вновь
будит засыпающую мысль.
А.А. Ухтомский
В конце семидесятых годов, когда впервые появились мысли об аутотрансплантации и непосредственном участии ИС в развитии эндометриоза, они были встечены с недоверием и скептицизмом в акушерско-гинекологической среде. Иммунологи были поражены тем, что нашлась естественная модель для изучения иммунологических процессов в организме женщины при том широком распространении (30% в популяции) и не злокачественном заболевании, позволяющем широко экспериментировать.
«В мире, находящемся в состоянии постоянных изменений, неизменная истина – ложь» Ромен Роллан. Мефистофель
Узнал ученого ответ.
Что не по нас – того и нет.
Что не попало в ваши руки –
Противно истинам науки.
Чего ученый счесть не мог –
То заблужденье и подлог.
И.В. Гете
Они же и поддержали эти исследования. Моим наставником и учителем по иммунологии в далеком 1976 году стал Николай Николаевич Кеворков. Он был одним из соавторов проводимых исследований, другом и защитником, как и второй мой учитель, маститый акушер-гинеколог, профессор Виктор Павлович Баскаков. Не всякому дано признать чужой приоритет. Проблема была настолько актуальна, что в работе помогали все: и сотрудники многих кафедр, не только нашей академии, но и других городов, и студенты, и врачи. Попутно решалось сразу много вопросов об участия иммунной системы в функционировании женского организма: в процессе овуляции и оплодотворения, развития беременности, изучались механизмы иммуносупрессии при эндометриозе. Столько было поднято отечественной и зарубежной литературы с начала 20-го века. В 1977 году в одном из французских журналов я нашла единственную публикацию двух румынских ученых (Юнеско и Попеско), в которой выдвигалась гипотеза о том, имплантация мигрирующих клеток эндометрия возможно ввиду иммуносупрессии, вызываемой кортикостероидами. Я была растеряна, но Н.Н. мудро сказал: должна радоваться, что кто-то думает также, иначе идея твоя настолько абсурдна, что никто не поддержит». Длительный путь исследований разных сторон патогенеза эндометриоза увенчался успехом: была разработана концепция иммунологических механизмов патогенеза эндометриоза. Э рассматривался как аутотрансплантат эндометрия, который рос в условиях, подобных любому трансплантату: клеточный иммунодефицит, функциональная недостаточность супрессоров, активация В-лимфоцитарного звена ИС, повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов G, A, M, E коррелировало со степенью тяжести заболевания. Выявлены специфические АТ к эндометрию и эндометриоидной ткани, повышение активности иммунных к ней лимфоцитов, снижение естественной цитотоксичности и некоторых классов ИЛ (ПИФ), активация эффекторов ГЗТ. Все эти изменения, выявленные у больных, позволили рассматривать характерный, связанный с менструацией болевой синдром, как проявление местной и общей реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), реакции отторжения, что в малом варианте наблюдается при любой менструации. Однако множественность очагов и их расположение не приводит к излечиванию, а только усиливает страдания. Теперь каждый знает, что такое эндометриоз, но еще десяток лет назад путали понятия «эндометриоз» и «эндометрит». Но с усвоением знаний исчезала и надежда на излечение. И хотя, как показано нами, системная воспалительная реакция, в которую укладываются обнаруживаемые при исследовании изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза и иммунном статусе, подвергается коррекции при лечебных воздействиях, в частности, под влиянием гирудотерапии, эндометриоз сам по себе, медленно прогрессирует.
Понятие «эндометриоз» означает пролиферативную форму воспаления, как «туберкулез»: образование гранулемы, которую и представляет собой очаг эндометриоза, в котором группа эндометриальных клеток с цитогенной стромой окружена грануляционным валом из лимфоцитов, гистиоцитов, соединительной ткани. Ввиду длительности существования происходит ангиогенез и возникают автономные множественные очаги, «живущие» тоже по законам трансплантата – «трансплантат против хозяина».
Вот на этом этапе мы и диагностируем эндометриоз, и начинаем лечить, и начинаем изыскания. А эндометриоз, как патологический процесс, начинается в ранней юности или даже в/утробно, длительно (до 10 и более лет) протекает скрыто и болезнью становится в репродуктивном возрасте, когда, стимулируемый половыми гормонам (и эстрогенами, и прогестероном) активируется в зависимости от индивидуальной жизни: беременность и роды или аборты, контрацепция, воспалительные процессы.
Почему мигрирующий эндометрий не отторгается иммунной системой хозяина? Благодаря развитию лапароскопической техники, установлено, что ретроградная менструация (трубно-маточный рефлюкс) наблюдается у каждой женщины с проходимыми трудами. Ввиду отсутствия подслизистого слоя в матке лимфатические щели из эндометрия свободно открыты для миграции клеток эндометрия. Клетки эндометрия. Мигрирующие в лимфатическую систему и по трубам в брюшную полость, прилипают к эндотелию брюшины или кровеносных сосудов, даже имплантируются, но отторгаются в следующем менструальном цикле, как и у животных при попытке воспроизвести экспериментальную модель эндометриоза. Перитонеальная жидкость, в которой содержатся активированные макрофаги и лимфоциты на порядок выше, чем в периферической крови, ИЛ, ИФ, ФНО, Е-Киллеры, обладает санирующим действием. Ввиду осуществляемого иммунного надзора в здоровом организме развитие эндометриоза не происходит. В матке, как плодовместилище и плодоизгоняющем органе содержится еще орган, называемый эндометрием, который осуществляет важную функцию. Являясь источником прогрессирования беременности, вместе с плацентой создающим разграничительный барьер, защищающий плод от атаки материнских лимфоцитов. Свойства эндометрия приобретает и очаг эндометриоза, защищенный от лимфоцитов хозяина экранирующими его антителами и ИК. На первом этапе наших исследований выявлено помимо депрессии Т-клеточного звена, активация Т-хелперов и В-лимфоцитов, возрастание концентрации ИГ (G,M,A). Активация эффекторов ГЗТ, лимфоцитов, сенсибилизированных к эндометриоидной ткани и специфических аутоантител. Картина, характерная для длительно переживающего трансплантата.
Последние два всемирных конгресса по эндометриозу в Токио и Калифирнии насыщены иммунологическими исследованиями. Но, “разве я больше узнал о лошади, когда прочитал, что по латыни она называется Ekvis?”
Эндометриоз – это философия.
Множественные имплантаты, очаги эндометриоза, обладают аутоагрессией против организма, и как показано, основное проявление эндометриоза - болевой синдром, прогрессирующий во времени и определяющий тяжесть заболевания, есть по своей сути иммунологическая реакция отторжения – ГЗТ., выраженность которой зависит от иммунодепрессии, медиаторов клеточной цитотоксичности, ПОЛ и активации сосудисто-тромбоцитарного звена системы свертывания крови. С позиций общей патологии воспаление – ключевой адаптационно-приспособительный биологический процесс, обусловленный реакцией защитных механизмов организма на местное повреждение и внедрение эндометриальных клеток. Так начинается! В основе воспаления лежат ключевые молекулярно-клеточные программные механизмы (Черешнев, Юшков, 2000) с активацией систем гемостаза, перестройкой эндотелиоцитов, миграцией нейтрофилов, макрофагов и активированных лимфоцитов. Эндометриоз в этом отношении не исключение: выявлены прямые достоверные корреляции между активацией ФВ и агрегацией тромбоцитов, в прямой зависимости находились такие показатели, как выраженность БС и активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Обратная зависимость выявлена между тяжестью БС и снижением иммунорегуляторного индекса и прямая с показателями гуморального иммунитета и макрофагального звена. Тесные корреляционные связи между исследованными показателями гемостаза и иммунной системы и соматическими показателями подтверждают нашу точку зрения о механизмах болевого синдрома и участия системной воспалительной реакции при «активном» эндометриозе, как персистенции реакции ГЗТ или РТПХ. Эндометриоз не ограничивается гинекологической патологией. (Рисунок). В настоящее время можно говорить об эндометриозной болезни, нарушающей ноцицепцию и извращенную реакцию на боль. Длительный, хронический болевой синдром приводит к изменению личности (депрессии, тревоге, фрустрации), снижает качество жизни и социального функционирования. Коррелирующий с этими показателями болевой синдром превращается в боль-страдание. Все завершается бесплодием, одиночеством.
Можно ли излечиться от эндометриоза, сохранив орган, т.е. матку, которая поражается первой? Пока однозначен ответ: «Нет!» Но приговор ли это! Можно ли отторгнуть множественные трансплантаты, не повредив органа?
Любой способ вызвать (усилить) реакцию отторжения вызовет аутоагрессию и разрушение органа, в котором трансплантированы очаги, а значит, усилит страдания.
Изучение динамики БС, связи его с меструальной функцией, зависимости от выраженности иммуносупрессии и активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза вновь ставит на повестку дна вопросы изучения особенностей воспалительной реакции при эндометриозе. Вернулись вновь к воспалению.
Наука– здравоохранению: есть слайд в презентации для Перми, 2005. Сессия.
Все разрабатываемые методы нашли свое приложение в практической работе. Однако больные эндометриозом не должны предаваться забвению. Судьба их зависит не только от достижений науки, но и от личности врача. Врач должен быть личностью, а не придатком диагностической «машины». Матка орган репродукции, обеспечивающий нормальное качество жизни, а не цель «хиропрактики».
Профилактика эндометриоза недосягаема, если говорить о развитии патологического процесса аутотрансплантации, но если иметь в виду ту стадию заболевания, с которой уже встречается врач, то основной лозунг будет: «Не вреди!». Сохранение ранней беременности, как противоречие современным социальным тенденциям, запрет контрацепции в ювенильном возрасте и ранней молодости, бережное ведение родов …