Читальный зал
Рекомендуем
Новости редактора
Сравнительные аспекты использования лечебной...
Сравнительные аспекты использования лечебной физкультуры и телесно-ориентированной психотерапии у беременных
Женская консультация № 1 Свердловского р-на г. Перми
М.В. Швецов (Пермь)
Женская консультация № 1 Свердловского р-на г. Перми
М.В. Швецов (Пермь)
Десятилетиями исчисляется научный период изучения физической культуры и движения как факторов, определяющих здоровье и выходы из болезни. На самом деле интерес к развитию тела, скорее всего, существует столько, пока существует человеческий род. Самые близкие достоверные свидетельства использования физических упражнений как лечебного средства относятся ко времени так называемой Древней Греции. Одним из первых врачей, применявших лечение гимнастикой, был Гиппократ.
Научное изучение проблемы направило медицину по нелегкой дороге. А когда рассеялась пыль от ее трудов, оказалось, что от лечебной физкультуры фактически остались декларации о здоровье и богатое теоретическое наследие. Больничная практика сделала крен в сторону интервенционистских и фармакологических способов лечения. В немалой степени это вызвано тем, что указанные направления работы с больными сумели четко определить свои ближайшие конкретные цели (чаще всего недосягаемые). Нельзя отрицать и обычный человеческий интерес, и возрастающее доверие к техническим средствам медицины.
Вместе с тем физические, телесные методы оздоровления далеко не исчерпали своего значения. Сегодня уже существует новое направление в медицине, телесно-ориентированная психотерапия. Она сумела конкретно определить свои цели в работе с телом. Результаты этих усилий (терапевта и беременной женщины) были настолько впечатляющими, что пациентка могла чувствовать себя гораздо увереннее, чем акушер-гинеколог.
В наших предыдущих публикациях мы делали упор на полученных результатах. В этой же работе хотелось бы подробнее представить использованные техники телесно-ориентированной терапии и их отличие от лечебной физкультуры. Хотя сравниваемые методы опираются на теоретические разработки таких выдающихся ученых, как А. А. Ухтомский, И. П. Павлов, М. Р. Могендович, хотя те и другие специалисты могут подписаться под словами И. М. Сеченова («Работа мышц есть работа мозга, и этим определяется взаимозависимость мышечной работы и нервной системы»), но к целям оздоровления они идут различными путями.
Лечебная физкультура взяла на вооружение очень много абстрактных терминов: «торможение», «возбуждение», «повышение нервно-психического тонуса» и, наконец, «укрепление мышц». Если врач лечебной физкультуры будет проводить беседу, то представим его слова, обращенные к пациентке: «Нормальное существование беременной и нормальное внутриутробное развитие плода возможны лишь при уравновешивании внешней и внутренней среды их организмов. У беременной это достигается или путем усиления адаптационной функции коры головного мозга, приспосабливающей организм к внешней среде, или изменением условий внешней среды, доведением их до уровня новых потребностей организма». Гораздо чаще пациенты и не услышат таких высоких и умудрённых слов. Скорее, без лишних разговоров, им предложат заняться «укреплением» мышц. Что же включает в себя эта абстракция? Увеличение силы, повышение работоспособности или выносливости мышц?
Хорошо известно, что с корнем вырывает могучие дубы, а «слабенькие» ивы способны противостоять любому урагану. Может быть, «укрепление» есть увеличение гибкости, столь необходимое любому пациенту? Но учебники по лечебной физкультуре не дают такой интерпретации. Правда, там можно встретить замечание о том, что неврозами заболевают люди со слабым типом нервной деятельности [1]. И если число больных неврозами сегодня в России равняется половине населения, наверное, не будет грубым суждение, что «сильные», «укрепленные» страдают именно от того, что они не гибкие, а непреклонны, как дубы.
Если проводить собственный (за неимением другого) анализ слова «укрепление», то окажется, что самыми близкими синонимами для него являются «закрепощение», «ригидность», «блокировка» (мышц).
Давайте обратимся к классическому руководству для беременных [2]. Здесь очень четко декларированы цели и задачи лечебной физкультуры в России на протяжении практически всего 20 века:
Стр.38. «Лечебная физкультура - это метод неспецифической терапии, лечебное действие которой осуществляется путем тонизирующего действия через кору головного мозга на весь организм в целом, в том числе и на отдельные органы и системы. Лечебная физкультура по своему содержанию является естественно-биологическим методом. Она использует в лечебных целях естественную, биологическую функцию живого организма - мышечное сокращение. Нервно-мышечная деятельность совершенно необходима в процессе роста, развития и формирования организма; в неменьшей мере она необходима и при беременности...»
стр. 44. «Систематические занятия гимнастикой улучшают самочувствие беременной, повышают ее трудоспособность (курсив мой). Задачи гимнастики во время беременности сводятся к тому, чтобы:
1) улучшить работу сердечно-сосудистой системы, легких, кишечника;
2) обеспечить достаточное насыщение кислородом артериальной крови матери и плода;
3) обучить беременную правильному дыханию;
4) укрепить мышцы брюшной стенки и тазового дна;
5) устранить застойные явления в малом тазу и нижних конечностях.
Занятия гимнастикой способствуют правильному течению беременности и тем самым содействуют более полноценному развитию плода.
В большинстве случаев у беременных женщин, занимающихся гимнастикой, роды протекают быстрее, чем у незанимающихся... В подборе упражнений следует обратить внимание на те упражнения, которые способствуют укреплению мышц брюшного пресса, тазового дна, т.е. группы мышц, принимающих активное участие в родах».
Но разве возможно нормальное течение беременности, если постоянно напрягать мышцы брюшного пресса?
Согласно канону телесно-ориентированной терапии, это состояние даже в отсутствие реальной угрозы вызывает реакцию страха, провоцируя развитие симптомов невынашивания беременности. Обосновывая необходимость укрепления брюшного пресса, авторы концентрируют внимание на ускорении родового процесса [2]. Но как тогда относиться к известным фактам частой слабости родовой деятельности у спортсменок? И это при условии, что о спортсменках сказано еще не все самое страшное. И если все-таки согласиться, что укрепление брюшного пресса улучшает изгнание плода, то давайте признаем и то, что сама беременность превращается для матери и плода в испытание (бремя). Вместо ожидаемой и обещанной радости…
В другом, более основательном руководстве можно найти практически те же цели лечебной физкультуры, но значительным преимуществом ее является то, что в некоторых местах книги даются вкрапления слова «расслабление». У неспециалиста может возникнуть вопрос: «Что же делать: укреплять или расслаблять? Но разъяснения отсутствуют и там. Вот такая неопределенность усилий пациентки, не дающих ожидаемого результата, привели к тому, что замечательный метод оздоровления сумел покорить лишь сердца неподготовленных или инвалидов. Больные, чувствующие себя еще «в строю», предпочитают обходиться иными средствами.
Основатель телесно-ориентированной психотерапии, психоаналитик Вильгельм Райх писал: «Не существует невротика, который бы не обнаруживал напряжение в животе» [3]. Его выдающийся ученик и последователь отмечал: «В викторианскую эпоху женщины носили корсет, который тормозил их сексуальность. Хотя сейчас они сняли корсет с тела, однако наложили психический. Он гораздо действеннее, так как его нельзя снять по своей воле» [4]. Формирование мышечной «брони» и прежде всего на животе, столь характерное для современных женщин (в том числе и беременных) и является основой психического корсета, блокирующего проявления эмоций, что и служит причиной невротических нарушений.
Для терапевта школы А. Лоуэна напряженный живот - это выра¬же¬ние реакции страха, а боль - проявление перенапряжений в организме.
На второй и последующей встречах с пациентом проводили терапию, включающую расслаб¬ляю¬щую гимнастику с элементами хатха-йоги и телесно ориенти¬рован¬ную психотерапию А. Лоуэна [5,6]. Осуществляли обязательный конт¬роль артериального давления и частоты пульса до и после занятия с помощью осцил¬ло¬мет¬рического прибора фирмы «OMRON». Измерение делалось не ранее, чем через 10-15 минут от начала визита и через 1-5 минут пос¬ле завершения расслабляющих упражнений. Обучение производили на первых двух занятиях гимнастикой. Комплекс включал 8-10 упражнений, которые равномерно распределялись между визитами. Существенным отличием от методов лечебной физкультуры и обычной йоги было многократное внушение, которое состояло в том, что:
• основная цель - расслабление мышц;
• цель достигается посредством растяжения мышц;
• каждое упражнение должно заканчиваться «слушанием» (анализом) тела, тех позитивных чувств и ощущений, которые наступают сразу после его завершения.
Собственно, последнее, т.е. анализ освободившихся эмоций, желаний и есть главное отличие телесно-ориентированной терапии. Без подобного анализа нет психотерапии, как писал А. Лоуэн.
Для занятий не требовалось какого-то дополнительного оборудования, кроме обычного осциллометрического прибора. Наши задачи не были такими строгими, как записано в руководствах по лечебной физкультуре: психотерапия - это творческая, экспериментальная работа. Хотя они были направлены на пробуждение собственной активности женщин, мы стремились не только к сознательному отношению к беременности, сколько к изменению жизни подсознания («Тело- это подсознание» - А. Лоуэн) и привычных стереотипов, ранее сформировавших болезненный процесс (не укрепление, а расслабление тела).
Наши принципы включали такие важные положения кинезитерапии как:
• всесторонность;
• индивидуальный подход;
• систематичность;
• очередность.
Каждое упражнение терапевт проделывает вместе с пациенткой.
Мы не преследовали принцип постепенности наращивания нагрузки. Сразу, на первом-втором занятиях беременным определяли оптимальную длительность выполнения упражнений (не «нагрузку»), которую рекомендовали уменьшать ближе к концу беременности, прежде всего полагаясь на ощущения удовольствия и отсутствие переутомления. Каждое из предлагаемых на первом занятии упражнений состоял из трех последовательных этапов длительностью до 10-15 секунд. После периода «слушания» тела приступали к следующему упражнению. Весь комплекс рекомендовали выполнять в домашних условиях 5-10 минут при хорошем самочувствии. В случае его ухудшения по самым разным причинам рекомендовалось сократить длительность гимнастики вплоть до полного прекращения и консультаций с терапевтом. При хорошем самочувствии поощрялись ежедневные занятия («Психотерапия - это ежедневность» - А. Лоуэн). Явки в консультацию следовали с недельным интервалом.
Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ DIASTA (версия пакета Stadia МГУ, Россия) для ПК IBM [7], включающая параметрический критерий Стьюдента и непараметрические Вилкоксона, Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ индивидуальных карт показал, что свой первый визит к психотерапевту женщины наносили в среднем лишь к двадцатой неделе беременности, пройдя неоднократное лечение в стационаре (1-3 раза). Выбранный метод терапии при угрозе невынашивания оказался высоко эффективным. Беременные чувствовали себя уверенней, не испытывая страха перед родами. Лишь 2% из этих женщин имели преждевременные роды. В случае же сочетания симптомов невынашивания с повышением артериального давления преждевременные роды отмечали у 10% беременных. Все дети родились живыми. Проведение занятий расслабляющей гимнастикой сопровождалось характерными изменениями гемодинамики, благоприятствующими протеканию беременности.
В ходе терапии нам удалось показать, что у беременных с пониженным артериальным давлением отмечается повышение диастолического давления и снижение частоты пульса, выявленные в непараметрическом тесте Манна-Уитни (P < 0,05). Вместе с тем выявлено статистически достоверное снижение систолического давления у пациентов с артериальной гипертензией по всем выбранным параметрическим и непараметрическим критериям (P < 0,01). Это доказывает безопасность для беременных данного метода психотерапии. Частота пульса у беременных после окончания занятия изменялась недостоверно (Р>0,05). Показатели гемодинамики, полученные в ходе первого занятия расслабляю¬щей гимнастики, представлены в табл. 1.
Примечание:
Статистически значимое снижение систолического артериального давления отмечено по всем непараметрическим критериям (P < 0,01). Диастолическое давление не изменяется по всем непараметрическим критериям (P >0,05).
ДИСКУССИЯ
В каждой из наших предыдущих публикаций мы подчеркивали важную роль расслабления мышц брюшного пресса при беременности [8-10]. Почему именно расслабление должно приносить положительный результат? Здесь можно обратиться не только к авторитетам В. Райха и А. Лоуэна. Еще В. Кеннон, сподвижник И. П. Павлова, писал, что раздражение чревных нервов вызывает секрецию адреналина и вслед за этим - повышение артериального давления и концентрации сахара в крови [11]. В другой монографии приводятся многочисленные изображения макропрепаратов, демонстрирующие прямые и поперечные связи узлов чревного сплетения с надпочечниками. Результаты наблюдений говорят об участии узлов чревного сплетения в формировании нервных волокон диафрагмального и блуждаю¬щего нервов [12]. А ведь именно постоянному напряжению диафрагмы и брюшного пресса отводит А. Лоуэн основное значение в формировании страха (в нашем исследовании читай: угрозы прерывания беременности). Поэтому в наших занятиях с беременными мы придавали такое большое значение умению расслаблять живот, т.е. «освободить место» для развития плода. Когда этого удавалось достигнуть, то уже на последующем занятии, еще до обучения общей расслабляющей гимнастике мы могли услышать, что у пациентки исчезли прежние жалобы: страхи, боли, повышение артериального давления. Кардиотокография и ультразвуковое исследования подтверждали позитивную динамику.
Особое отношение выявляется у лечебной физкультуры к показаниям артериального давления у относительно здоровых беременных. В цитированном ранее источнике [2] указывается: «После гимнастики максимальное давление повышается от 0 до 10 мм рт.ст, а минимальное уменьшалось на ту же величину. Понижения максимального давления нами отмечено не было (!). Следовательно, систематическое применение гимнастики благотворно влияет на организм беременной, тонизирует деятельность сердечно-сосудистой системы».
Нам представляется такой вывод весьма странным.
Авторы прикладывают заметное усилие, чтобы убедить читателя, что организм способен всегда работать как часы, в том числе при использовании лечебной физкультуры. Если учесть, что в современной России здоровые беременные являются крайним исключением (да, и можно ли его сохранить, если тебя каждый день заставляют «напрягаться-укрепляться», и прежде всего для выполнения служебных обязанностей), то более важным представляется информация другого источника [1]:
«стр.30. Артериальное давление (аускультативно или осциллографически) показывает тенденцию к понижению. Действуя в качестве неспецифического вида терапии, движение дает отчетливый депрессорный (ослабляющий тонус сосудов) эффект у больных с гипертонией и прессорный (усиливающий тонус сосудов) эффект у больных с гипотонией, т.е. перестраивает патологический динамический стереотип. Продолжительное применение кинезитерапевтических средств стойко повышает пульсовое и среднединамическое осцилляторное давление, что, несомненно, является благоприятным фактором. Внутривенное давление у больных с гипотонией нормализуется. Также нормализуется и скорость кровотока».
Вместе с тем, согласно исследованиям Л. М. Белозеровой [13], прирост диастолического давления в ответ на физические усилия служит проявлением достаточности адаптационных механизмов. Подтверждается известное положение научных работ М.Р. Могендовича о том, что опыт психотерапии не может быть устойчивым, если он не закрепляется мышечной активностью [14].
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о доступности, эффективности и хорошей воспроизводимости выбранного метода телесно-ориентированной психотерапии. Это позволяет рекомендовать его для широкого использования в практике акушерства наряду с другими методами, способствующими совершенствованию тела и улучшению здоровья беременных.
1999 год
1. Руководство по кинезитерапии / Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева и Ст. Банкова - София : Медицина и физкультура, 1978. - 359 с.
2. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии /Под ред. А. А. Лебедева. - М.: Мед¬гиз, 1962. - 175 с.
3. Райх В. Функция оргазма. - С. -Пб.- М.: Универс. Книга. АСТ, 1997- 304 с.
4. Лоуэн А. Биоэнергетика (Революционная терапия, которая использует язык тела для лече¬ния проблем разума). - СПб: Ювента, 1998. - 382с.
5. Lowen A. & l. Bioenergetik fuer Jeden. - Goldman Verlag, 1993 - 144 S.
6. Тобиас М., Стюарт М. Растягивайся и расслабляйся. - М.: ФиС, 1994. 160с.
7. Тюрин Ю.Н. Макаров А.А. Анализ данных на компьютере. - Финансы и статистика. ИН¬ФРА-М, 1995. - 384 с.
8. Швецов М. В., Старцева Н. В. Психотерапия у женщин с угрозой невынашивания бере¬менности и при патологическом климаксе // Пермский мед. журнал. - 1997. - Т. XIV. - № 4. - С. 44-46.
9. Швецов М.В., Старцева Н.В. Психотерапия у женщин с угрозой невынашивания беремен¬ности// Журнал. акушерства и женских болезней. -1998, вып.1.- С. 77-79.
10. Швецов М. В. Телесно-ориентированная психотерапия при артериальной гипертензии у беременных // Пермский мед. журнал. – 1999. - Т. 16. – № 4 . - С.48-51.
11. Кеннон В. Физиология эмоций : телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости . - Л.: Прибой, 1927. - 175 с.
12. Лобко П. И. Чревное сплетение и чувствительная иннервация внутренних органов. - Минск: Беларусь, 1976. - 191 с.
13. Белозерова Л. М. Особенности умственной и физической работоспособности в возрас¬тном аспекте: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Казань, 1993. - 36 с.
14. Могендович М.Р. Лекции по физиологии моторно-висцеральной регуляции. Пермь, 1972. - 36 с.
Главная страница / Зал материалов Н.В.Старцевой и М.В.Швецова / Зал материалов к.м.н. М.В.Швецова / Сравнительные аспекты использования лечебной физкультуры и телесно- ориентированной психотерапии у беременных